手足口病例讨论.pptVIP

南阳市第一届“韩美”儿科病例讨论会

病例分享南阳·银都建国酒店病例1男，3岁，以“手、足、肛周皮疹及口腔疱疹伴发热3d，呼吸困难半小时”入院。01入院当日出现抽泣样呼吸，同时发现单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动。03d前手足心及肛周起红色皮疹，体温38.3～38.5℃，轻咳、无气促。02神志清，精神不振，口周略发绀。04病史体检T36.9℃，P118bpm，R32bpm，BP124/75mmHg手足心、肛门周围散在红色斑丘疹，部分结痂，舌面可见数个粟粒样斑丘疹，咽赤。双肺呼吸音粗，心音有力，律齐。腹软，肝脾肋下未及，肌力和肌张力正常，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。辅助检查WBC14.4×109/L,N0.57，RBC4.56×1012/L，Hb122g/L，Hct0.35。PLT425×109/L；cTnI1.361μg/L(正常值0～0.04μg/L)，CK562U/L(正常值25.0～200U/L)，CK-MB39.34U/L(正常值0～16U/L)；GLU10.8mmol/L；pH7.47，PaCO224.1mmHg，PaO288.1mmHg，BE－6.4mmol/L，Na+135.7mmol/L，K+2.55mmol/L，CL－104mmol/LCa2+1.03mmol/L心电图：窦性心律，正常心电图。门诊x线胸片：右肺下野可见模糊斑片影，肺门影增浓，左下肺透过度增高病原学检查：CoxBl，6、流感病毒(INF甲1，甲3)、副流感病毒(PINF2，3)、RSV、腺病毒(ADV3，7，11)、ECHO、HSV、EB、CMV和MP均阴性血细菌培养:未见细菌生长CRP、降钙素原、血沉、肝肾功能及DIC筛查实验:正常。01040203HFMD；急性支气管肺炎；原始诊断：心肌炎?入院诊断？修正诊断：手、足、肛周皮疹及口腔疱疹伴发热3d+体检：手足心、肛门周围散在红色斑丘疹，部分结痂，舌面可见数个粟粒样斑丘疹+虽然有感染血象但CRP、降钙素原正常。第一诊断：HFMD。虽然神志清、肌力和肌张力正常、脑膜刺激征阴性、病理反射未引出，但抽泣样呼吸，同时发现单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动。第二诊断：病毒性脑炎？柯萨奇病毒？EV71?呼吸困难半小时+x线胸片右肺下野可见模糊斑片影，肺门影增浓，左下肺透过度增高。第三诊断：支气管肺炎？虽然P118bpm、心音有力，但cTnI、CK、CK-MB均增高+CRP、降钙素原正常。第四诊断：病毒性心肌炎。柯萨奇病毒？EV71?GLU10.8mmol/L。第五诊断：高血糖。应激性？K+2.55mmol/L。第六诊断：低钾血症。发热、WBC增高+高通气+代谢紊乱（高血糖+低钾血症）----第七诊断：SIRS。危重原因：抽泣样呼吸单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动高血糖、低血钾病情评估：对神经系统症状没有引起警觉：抽泣样呼吸，单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动对高血糖、低血钾没有引起警觉对cTnI异常增高没有引起警觉CK562U/L与CK-MB39.34U/L增高不成比例，CK增高可能有脑细胞受损？电解质：没有查镁病情评估失误010302040506诊断缺陷：入院后15h内患儿先后出现明显烦躁、呕吐咖啡样物、出大量冷汗、意识模糊、叹气样呼吸、咳粉红色泡沫样痰、球结膜水肿，肺部出现大量湿啰音，心率220次/min，四肢末梢凉、皮肤花纹。复查胸部x线片:右肺野弥漫分布片状模糊影。入院过程诊断：应激性溃疡、急性肺水肿、颅内压升高和休克。01处理：里尔统营养心肌、气管插管机械辅助通气、降颅压、扩容、多巴胺改善微循环、利巴韦林和头孢呋辛抗病毒和细菌治疗，以及IVIG。02诊断、处理结局病情进行性恶化，抢救无效死亡诊断缺陷：急性肺水肿、肺出血01处理缺陷：①不应扩容不能用多巴胺等拟交感药物02诊断、处理缺陷持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕NPE。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。血象高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。教训一：重症病例早期识别