急性心肌梗死的诊断和治疗.pptVIP

急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄＜75岁，AMI发病在36h内，并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。01适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。02AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流＜2级），如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。03PTCA注意事项：PTCA注意事项：a．在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。b．发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。c．直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。近年来，AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的必威体育精装版进展是原发性支架置入术，常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCA和仅在夹层、急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架，因此，支架置入术可较广泛用于AMI患者的机械性再灌注治疗。补救性PTCA：对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示来再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若TIMI血流0－2级应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。溶栓治疗再通者PTCA的选择：对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA，溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA并无益处。这一治疗方案并不能完全挽救心肌，预防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件发生率可能增加。因此，建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7－10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PTCA。硝酸酯类药物：AMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24-48h。10μg／min，逐渐增加剂量，每5-10min增加5-10μg.有效治疗剂量：症状控制血压正常者动脉收缩压降低10mmHg高血压患者动脉收缩压降30mmHg。010302药物治疗静脉用药后可使用口服制剂。如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。硝酸异山梨酯口服常用剂量为10-20mg，每日3次或4次，5-单硝山梨醇酯为20-40mg，每日2次。硝酸酯类药物的副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等。禁忌证：AMI合并低血压（收缩压＜90mmHg或心动过速（心率＞100次／min），下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。氯吡格雷（clopidogrel）：初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。03噻氯匹定：250mg，2/d，l－2周后改250mg，1/d维持。02阿司匹林：150－300mg／d之间，3d后改为小剂量50－150mg/d维持。012.抗血小板治疗药物：普通肝素：静脉推注5000U冲击量，继之以1000U／h维持静脉滴注，每4-6h测定1次aPTT或ACT，延长至对照的倍。静脉肝素一般使用时间为48-72h，以后改皮下注射7500U，1/12h，2-3d。01rt-PA溶栓前先静脉注射肝素5000U冲击量，继之以1000U／h维持静脉滴注48h，根据aPTT或ACT调整肝素剂量（方法同上）。48h后改用皮下肝素7500U每日2次，治疗2-3d。02尿激酶溶栓后6h开始测定aPTT或ACT，待aPTT恢复到对照时间2倍以内时（约70s）开始给予皮下肝素治疗。033.抗凝治疗药物：依诺肝素(enoxaparin)30或40mg.1/12h那曲肝素(fraxiparin）0.3或0.4ml.1/12h低分子量肝素在降低USA的心脏事件方面优于或者等于静脉滴注普通肝素。低分子量肝素：在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。01美托洛尔(常用剂量为25-50mg，2-3/d),静脉注射剂量为5mg／次，间隔5min后可再给予l-2次，然后继续口服剂量维持。02阿替洛尔(6.25-25mg，2/d)。034.β-受体阻滞剂：心率＜60次／min；动脉收缩压＜100mmHg；中重度左心衰竭（≥killipIII级）；三度房室传导阻滞或PR间期＞0.24s；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。β-受体阻滞剂治疗的禁忌证