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基本医疗保险医疗服务项目价格目(2024版)

本合同目录一览

1.保险合同基本信息

1.1保险合同编号

1.2保险合同名称

1.3保险合同签订日期

1.4保险合同生效日期

1.5保险合同终止日期

1.6保险合同期限

2.保险人及被保险人信息

2.1保险人名称

2.2保险人地址

2.3被保险人名称

2.4被保险人地址

2.5被保险人法定代表人

3.保险责任范围

3.1保险责任概述

3.2保险责任具体内容

3.3保险责任限制

3.4保险责任免除

4.保险费用及支付方式

4.1保险费

4.2保险费支付方式

4.3保险费缴纳期限

5.保险金给付

5.1保险金给付条件

5.2保险金给付标准

5.3保险金给付流程

5.4保险金给付期限

6.保险合同解除与终止

6.1保险合同解除条件

6.2保险合同终止条件

6.3保险合同解除与终止后的处理

7.争议解决

7.1争议解决方式

7.2争议解决机构

7.3争议解决程序

8.保险合同其他约定

8.1保险合同生效条件

8.2保险合同变更与解除

8.3保险合同附件

9.保险合同附件一：基本医疗保险医疗服务项目价格目

9.1医疗服务项目分类

9.2医疗服务项目价格

9.3医疗服务项目说明

10.保险合同附件二：保险责任条款

10.1保险责任条款概述

10.2保险责任条款具体内容

10.3保险责任条款免除

11.保险合同附件三：保险费率表

11.1保险费率表概述

11.2保险费率表具体内容

11.3保险费率表说明

12.保险合同附件四：保险条款解释说明

12.1保险条款解释说明概述

12.2保险条款解释说明具体内容

12.3保险条款解释说明适用范围

13.保险合同附件五：保险合同相关法律法规

13.1相关法律法规概述

13.2相关法律法规具体内容

13.3相关法律法规适用范围

14.保险合同附件六：其他约定事项

第一部分：合同如下：

1.保险合同基本信息

1.1保险合同编号：_______

1.2保险合同名称：基本医疗保险医疗服务项目价格目（2024版）

1.3保险合同签订日期：_______

1.4保险合同生效日期：自双方签署之日起生效

1.5保险合同终止日期：_______

1.6保险合同期限：自保险合同生效之日起至_______止

2.保险人及被保险人信息

2.1保险人名称：_______

2.2保险人地址：_______

2.3被保险人名称：_______

2.4被保险人地址：_______

2.5被保险人法定代表人：_______

3.保险责任范围

3.1保险责任概述：本保险合同承保的基本医疗保险医疗服务项目价格目，包括但不限于门诊、住院、特殊疾病等医疗费用。

3.2保险责任具体内容：详见保险合同附件一：基本医疗保险医疗服务项目价格目。

3.3保险责任限制：本保险合同所承保的医疗服务项目价格目，在保险责任范围内按照约定的价格标准执行。

4.保险费用及支付方式

4.1保险费：_______

4.2保险费支付方式：一次性支付，具体支付方式详见保险合同附件一：基本医疗保险医疗服务项目价格目。

4.3保险费缴纳期限：自保险合同生效之日起_______日内支付。

5.保险金给付

5.1保险金给付条件：被保险人在保险期间内发生的符合保险合同约定的医疗费用，且在保险责任范围内的，保险人应当承担保险责任。

5.2保险金给付标准：详见保险合同附件一：基本医疗保险医疗服务项目价格目。

5.3保险金给付流程：被保险人发生医疗费用后，按照保险合同附件一：基本医疗保险医疗服务项目价格目的规定，向保险人提交相关材料，保险人审核后按照约定的标准支付保险金。

5.4保险金给付期限：自保险人收到被保险人提交的完整理赔材料之日起_______日内支付。

6.保险合同解除与终止

6.1保险合同解除条件：1）被保险人提出解除保险合同的；2）保险人因被保险人违反保险合同约定而解除保险合同的。

6.2保险合同终止条件：1）保险合同期限届满；2）被保险人达到法定退休年龄；3）保险合同约定的其他终止条件。

6.3保险合同解除与终止后的处理：保险合同解除或终止后，保险人应当按照约定的方式退还保险费。

7.争议解决

7.1争议解决方式：双方应友好协商解决争议。协商不成的，可以向保险合同约定的仲裁机构申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

7.2争议解决机构：_______

7.3争议解决程序：详见保险合同附件一：基本医疗保险医疗服务项目价格目。

8.保险合同其他约定

8.2保险合同变更与解除：1）保险合同内容变更需双方书面同意，并签订补充协议；2）保险合同解除需符合