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病历书写与十八项核心制度解析要点

目录

一、病历书写概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

1.1病历书写的定义与意义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

1.2病历书写的法律法规依据．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

1.3病历书写的基本原则和要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

二、病历书写基本规范．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

2.1病历内容的基本构成．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

2.2病历书写的格式与项目要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

2.3病历书写的语言与文字规范．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

三、十八项核心制度解析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

3.1首诊医师负责制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14

3.1.1首诊医师的定义与职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

3.1.2首诊医师的记录要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

3.2会诊制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

3.2.1会诊的定义与适用情况．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

3.2.2会诊记录的要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

3.3审查诊疗意见书制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

3.3.1审查诊疗意见书的定义与目的．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21

3.3.2审查诊疗意见书的程序与要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

3.4挂号、转诊、转科制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

3.4.1挂号的流程与要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25

3.4.2转诊的条件与程序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27

3.4.3转科的记录与交接．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28

3.5住院病历管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29

3.5.1住院病历的收集与整理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30

3.5.2住院病历的保管与使用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31

3.6术前谈话、手术同意书制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33

3.6.1术前谈话的内容与要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．34

3.6.2手术同意书的签署与保存．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35

3.7防止医疗事故制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36

3.7.1防止医疗事故的定义与重要性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．38

3.7.2防止医疗事故的具体措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．39

3.8医疗差错、事故处理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．40

3.8.1医疗差错、事故的定义与分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41

3.8.2差错、事故的处理程序与责任追究．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．42

3.9医疗器械与药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．43

3.9.1医疗器械的管理与使用规范．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44

3.9.2药品采购、保管与使用制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．46

3.10医疗废物管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．47

3.10.1医疗废物的分类与处置．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4