错误连接吸氧管路护理未遂事件的根本原因分析.docxVIP

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2024-12-12 发布于海南
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错误连接吸氧管路护理未遂事件的根本原因分析

未遂是指有潜在可能造成伤害,但其结果却未产生疾病、伤害、损坏或其他损失的不期望发生的一个或一系列事件。国内护理学研究中将near-miss翻译为未遂事件并将其定义为:?护理行为与护理工作常规、技术规范不符,但未给患者造成不良影响的事件。未遂事件与伤害事件导致不同的结果,但二者发生的原因相似,通过管理未遂事件,可以有效减少伤害事件的发生。

根本原因分析(RCA)是一种回溯性失误分析工具,对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因并加以改正,从而达到避免类似事件再发生的目的,是一种科学管理的方法。近年来RCA被广泛应用于护理不良事件