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糖尿病病人的管理北京市心血管疾病防治办公室北京安贞医院设立专职管理人员（社区护士）

设立公开的咨询电话管理的对象及来源居住在本社区，健康档案登记的糖尿病病人；通过体检等新发现的本社区糖尿病病人；经常到社区卫生站就诊的非本社区的糖尿病病人。能定期到社区站接受随访管理目前糖化血红蛋白≥7.0%有糖尿病并发症：肾、视网膜、神经病变有心脑血管疾病：心、脑、外周血管自我管理能力差重点管理对象：能定期到社区站接受随访管理目前糖化血红蛋白＜7.0%无糖尿病并发症和心脑血管疾病一般管理对象不能定期到社区站接受随访管理或简单管理对象对病人进行分层管理建立糖尿病病人管理档案病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。1每次随访的血糖和糖化血红蛋白水平。2服用药物的种类和剂量。3身高和体重以及体重的变化情况。4不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。5糖尿病并发症。6伴随的其它疾病及其变化情况。7档案中至少要包括以下内容：设立公开的电话”0504020301设立疾病管理专用咨询电话，要求8小时内必须有人接听向社区居民特别是高血压病人公开电话号码并说明其功能建立电话记录本，要求记录以下内容：来电病人姓名、性别、年龄、患何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况告知患者，对出现的病情变化、临床情况以及健康咨询等问题都给予答复或解决登记患者联系电话，以便定期进行电话预约随访和就诊，或询问病情变化等制订保健计划评价病人1．糖尿病确诊日期，是否为新发，病程2.最近一次血糖检查：检查时间，空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白值3.目前服用的降糖药物及用量，是否规律服药4.有无低血糖5.有无糖尿病并发症及其它临床情况6.血糖监测情况7.饮食和运动情况8.生活方式情况：吸烟、饮酒、心理等9.家庭和社会的支持度10.经济状况低血糖的处理01血糖监测仪的使用方法和注意事项02食物交换份的计算03设定每日食谱04简单、轻度的运动方式05胰岛素的注射06自我监测血压07自我检查和发现糖尿病足08限制饮酒09设定目标并执行传授糖尿病相关知识病人心理教育生活技巧的学习：行为的改变：健康的饮食习惯及有规律的运动按时服药或打针学习如何应付压力调整药物剂量养成每天护理双脚的习惯及时就医健康教育协调职责包括：协调各方面保健人员，建立通道负责联系转诊，与上级医院相关科室、医生联系，预约就诊时间；负责将转诊治疗情况及相关化验检查记录归档；应了解各医院的专科特色，在病人需要急诊时，能够给病人以建议；协调护理服务；与全科医生保持经常的联系，交流病人的病情，征求医生的意见，必要时向全科医生提出建议。对于病人病情的变化、临床状况以及健康咨询等问题都要给予答复或解决；01电话记录本内容必须包括：来电姓名、性别、年龄、患有何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况，如必要应及时记录在随访病历或与全科医生沟通；01定期对咨询事项进行统计归类。01需求管理随访管理糖尿病管理目标理想良好差空腹血糖（mmol/L）4.4-6.1＞6.1-7.0＞7.0非空腹血糖（mmol/L）4.4-8.0＞8.0-10.0＞10.0糖化血红蛋白（%）＜6.56.5-7.5＞7.5TC（mmol/L）＜4.54.5-＜6.0≥6.0HDL-C（mmol/L）＞1.11.0-0.9＜0.9TG（mmol/L）＜1.51.5-2.2＞2.2LDL-C（mmol/L）＜2.62.6-3.3＞3.3血压（mmHg）≤130/80＞130/80-＜140/90≥140/90BMI（kg/m2）男性女性＜25＜24＜27＜26≥27≥26