外科护理记录单书写.pptx

外科护理记录单书写汇报人：xxx20xx-03-18

Contents目录外科护理记录单概述患者基本信息记录术前准备与评估记录术中护理操作记录术后观察与护理措施记录出院指导与随访安排

外科护理记录单概述01

外科护理记录单是用于记录外科病人在住院期间护理过程的重要文件，是医疗护理文书的重要组成部分。旨在提供病人病情观察、护理措施执行和效果评价的依据，保障病人安全，提高护理质量。定义与目的目的定义

适用于外科病房、手术室、重症监护室等外科相关科室。适用范围包括外科住院病人、手术病人、重症病人等所有接受外科护理服务的病人。适用对象适用范围及对象

客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写基本要求包括病人基本信息、病情观察、护理措施、效果评价、健康教育等。书写内容要求采用规定的护理记录单格式，书写工整、字迹清晰、无涂改。书写格式要求确保病人隐私和信息安全，避免泄露。必威体育官网网址性要求书写规范与要求

患者基本信息记录02

记录患者全名，确保准确无误。姓名记录患者性别，与诊断及手术相关。性别记录患者年龄，有助于评估手术风险及术后恢复能力。年龄姓名、性别、年龄等

唯一标识患者住院信息的号码。住院号床号诊断记录患者所在床位号，方便医护人员查找。详细记录患者疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断。030201住院号、床号及诊断

手术时间记录手术开始和结束时间，有助于评估手术时长及术后恢复。术式详细记录手术方式，包括手术名称、手术部位及手术步骤等。麻醉方式记录患者所采用的麻醉方式，如全身麻醉、ju部麻醉等，有助于评估手术风险及术后疼痛控制。手术时间、术式及麻醉方式

术前准备与评估记录03

记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。生命体征实验室检查影像学检查其他特殊检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能等检查结果。如X线、CT、MRI等影像学检查报告，需详细描述病变位置、大小、形态等信息。根据患者病情和手术需要，可能还需进行心电图、肺功能等特殊检查。术前检查项目及结果

根据患者病情、年龄、手术类型等因素，评估手术风险等级。手术风险评估针对可能出现的并发症，制定相应的预防措施，如感染预防、深静脉血栓预防等。并发症预防确保手术过程中患者的安全，如防止坠床、压疮、烫伤等。安全防护措施风险评估与预防措施

03宣教效果评估评估患者对术前宣教内容的掌握程度，必要时进行补充宣教。01术前宣教内容向患者及家属介绍手术目的、过程、注意事项等，并解答其疑问。02患者签字确认确保患者及家属了解手术风险并同意手术，签署知情同意书等相关文件。术前宣教及患者签字

术中护理操作记录04

手术开始前与洗手护士共同清点器械、纱布、缝针等物品数目，并记录在护理记录单上。手术进行中保持对器械台物品的持续关注，确保物品数目与记录相符，避免出现遗漏或错误。手术结束前再次与洗手护士共同清点器械、纱布、缝针等物品数目，确保与手术开始前的记录一致。器械清点与核对流程

记录麻醉药品的名称、剂量、使用时间等信息，确保患者处于安全的麻醉状态。麻醉药品根据手术需要，记录术中使用的药品名称、剂量、给药途径等信息，确保用药正确、及时。术中用药根据患者生命体征变化及手术需要，及时调整药品剂量，确保手术顺利进行。剂量调整药品使用情况及剂量调整

心电监测血压监测呼吸监测体温监测生命体征监测数据记录持续监测患者心电图变化，记录心率、心律等信息，发现异常及时报告医生处理。观察患者呼吸频率、节律等变化，记录呼吸机参数调整情况，确保患者呼吸功能正常。定时测量患者血压，记录收缩压、舒张压等信息，确保患者血压处于安全范围。定时测量患者体温，记录体温变化及保暖措施实施情况，防止患者出现低体温或高热现象。

术后观察与护理措施记录05

更换时间根据伤口情况、渗出液量和敷料类型决定更换频率，一般术后初期每日或隔日更换一次，之后根据伤口愈合情况逐渐减少更换次数。更换方法遵循无菌操作原则，先去除原有敷料，观察伤口情况，再用无菌生理盐水或消毒液清洗伤口，最后覆盖新的无菌敷料并固定。伤口敷料更换时间及方法

疼痛评估采用疼痛评估量表（如NRS、VAS等）定期评估患者疼痛程度，了解疼痛性质、部位和持续时间，为镇痛治疗提供依据。镇痛方案根据疼痛评估结果，制定个体化镇痛方案，包括药物治疗（如非甾体抗炎药、阿片类药物等）和非药物治疗（如物理疗法、心理干预等）。疼痛评估与镇痛方案实施

并发症预防及处理措施并发症预防加强术后护理，保持伤口清洁干燥，避免感染；鼓励患者早期活动，预防深静脉血栓形成；合理饮食，预防消化道并发症等。处理措施针对可能出现的并发症制定相应的处理措施，如感染时及时使用抗生素、深静脉血栓形成时给予抗凝治疗等。同时密切观察患者病情变化，及时发现并处理异常情况。

出院指导与随访安排06

强调术后早期活动的重要性，根据手术类型和患者情况制定