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必威体育精装版：急性脑损伤后的意识水平监测

总结

过去二十年功能神经影像学的进步为严重脑损伤患者提供了新的诊

断和预后判断工具。严重颅脑损伤急性期的残余脑功能评估是该领域最重

要的进展。严重颅脑损伤急性期患者最为脆弱且预后不确定。先进的神经

影像学技术，如功能MRI和EEG，现在已被用千识别认知功能是否存在，

包括隐匿意识活动的识别，可帮助判断遵嘱运动无反应的患者的预后。然

而，这些先进的神经影像学技术的临床整合仍然存在技术和临床可用性等

挑战，例如需要专业知识来获取、分析和解读数据，并确定此类评估的适

宜时间。一旦克服了这些障碍，先进的功能性神经影像技术就可以改善全

球数百万患者的诊断和预后。

介绍

在重症监护病房接受治疗的严重急性脑损伤患中，如何判断意识的

保留在临床和科研上都具有挑战性。目前，客观评价脑功能的工具在临床

实践中较为有限，这意味着治疗决策在很大程度上依靠不可靠的行为反应

来做出判断，行为反应的干扰因素较多，包括各种临床和环境因素。意识

水平是医疗目标决策中最重要的参考因素之一，包括康复资源的获取或放

弃维持生命的措施等决策。鉴千撤除维持生命的措施是ICU患者死亡的主

要原因，准确的意识判断，无论是显性的还是隐匿的意识保留，都至关重

要。

然而，意识水平可能难以衡量，并且在重症患者中可能未得到识别。

在过去的几十年里，已经开发了多种功能神经影像学手段，对千没有任何

遵嘱反应的患者，也可以监测到意识的保留。我们有理由相信将这些评估

工具作为严重脑损伤后急性期的诊疗常规。本文概述了最有前景的功能性

神经影像学方法，并对它们的诊断和预后意义进行了述评。随后，本文描

述了如何更广泛地实施这些评估手段，以提高它们在世界各中心的可及性。

最后，本文探讨了一些悬而未决的问题，并探讨了整个领域的未来发展方

向。

意识障碍

急性严重脑损伤可导致各种不同程度的意识障碍，其特征是觉醒、意

识或两者兼而有之的紊乱（图1)。如本文所述，急性意识障碍的医疗管

理是指严重脑损伤后在ICU内最初28天内发生的诊疗。急性意识障碍的

原因大致可分为两类：结构性和代谢性。结构性原因包括创伤性脑损伤、

脑出血和缺血性卒中，而代谢性原因包括心脏骤停和窒息。昏迷是最严重

的意识障碍形式，完全没有意识，无睁眼反应。相比之下，植物人状态或

无反应觉醒综合症的特征是无意识的觉醒状态，表现为自发睁眼但没有与

环境相关的有意义的互动。当患者能够通过他们的行为表现出意识保留时，

他们被归类为处千最小意识状态。这种状态可以进一步细分为没有语言保

留的状态（称为最小意识状态－）和存在语言保留的状态（称为最小意识状

态＋）。急性意识障碍的预后各不相同，从完全的功能和神经状态恢复到

长期的植物状态或最小意识状态，在许多情况下，患者因撤除了维持生命

的措施而死亡，显示意识障碍患者的复杂性和多样性。

基本概念

意识障碍

是指脑损伤后的个体意识水平受损，包括昏迷、植物状态和最小意识

状态。意识障碍的特征是觉醒或意识（或两者兼而有之）的改变。

昏迷

一种深度无意识的状态，在这种状态下，个体对外部刺激没有反应，

无法被唤醒。

植物人状态或无反应觉醒综合征

患者似乎是清醒的，但没有表现出意识迹象。植物状态或反应迟钝的

觉醒综合征患者可能会保留基本反射，并且可以自发睁眼，但没有证据表

明存在目标性行为。

最小意识状态－

具有最小可评估到的且有时不一致的意识水平，不存在语言功能保留

并表现出至少以下行为之一的患者：视觉固定、物体定位、自主运动反应、

视觉追踪和对有害刺激的定位。

最小意识状态＋

通过指令运动、追踪、识别物体或产生可理解的语言表达能力来显示

语言功能迹象的患者。

隐性意识或认知运动分离

根据功能性MRI或EEG判断有反应或存在隐匿指令反应证据，但

没有语言功能或命令追随的行为迹象的患者。

病理生理改变

尽管各种损伤均可导致急性意识障碍，但潜在的病理生理机制通常涉

及整个皮层兴奋性突触活