护理查房-肺源性心脏病.pptVIP

心内科护理查房——肺源性心脏病患者***，男，86岁01患者于10余年前受凉后出现咳嗽咳白色黏痰，02伴胸闷气喘，外院诊断为COPD，治疗后症状减轻03。患者每年季节变换时均有发作，此次2周前因受凉04后再次出现咳嗽咳白色黏痰，伴胸闷气喘，夜间高05枕卧位，时有憋醒，遂来我院就诊。06病情简介查体及阳性检查结果患者神清，精神差，全身皮肤黏膜轻度紫绀，颈静脉怒张，双侧胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿罗音，HR78次/分，可闻及早搏，心音低钝，双下肢轻度浮肿二便正常。2月9日血气分析：PaCO2：77.4mmHg，酸碱度7.297PaO2：41.8mmHg生化：白蛋白：29.5血常规：白细胞总数：16.9814日头颅及胸部CT示：多灶腔隙性梗塞灶脑缺血改变两侧胸腔少量积液两肺炎症14日心脏彩超示：左室增大，右心偏大，左室收缩功能减低主动脉瓣钙化（主动脉瓣轻度狭窄伴少量返流）冠状静脉窦扩张15日胸片示：左肺感染肺动脉高压(中度)，三尖瓣少量返流查体及阳性检查结果2月9日心电图诊断COPD急性加重肺源性心脏病心功能Ⅲ级高血压病气体交换受损清理呼吸道无效体液过多活动无耐力营养失调潜在并发症：心律失常、消化道出血有皮肤完整性受损的危险123456护理诊断/问题、依据及措施护理诊断/问题、依据及措施一、气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关1、遵医嘱予低流量氧气2-3L/min持续吸入。2、遵医嘱予呼吸兴奋剂改善通气。3、予安静、舒适、空气洁净的环境，温湿度适宜，给予半坐卧位。4、遵医嘱监测血氧饱和度，呼吸频率、节奏、深度。评价：患者能有效通气，缺氧状况改善。2月11日血气分析：PaCO2：57.1mmHgPaO2：51.3mmHg清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液粘稠不护理诊断/问题、依据及措施易咳出有关予安静、舒适、空气洁净的环境，温湿度适宜。指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背，遵医嘱予雾化吸入以湿润气道，稀释痰液。遵医嘱给予复达欣抗炎，兰苏、喘定化痰平喘。记录痰液的色、量、质。评价：患者能够进行有效咳嗽、咳痰，感染改善，痰液减少护理诊断/问题、依据及措施体液过多：与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关指导患者着宽松、柔软的衣服，定时更换体位。给予高纤维、易消化、低钠盐食物，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。遵医嘱予利尿，扩管等药物，定期观察血生化，心率、血压。评价：患者水肿减退，未发现压疮。活动无耐力：与心、肺功能减退有关予半坐卧位，嘱绝对卧床休息，减少体力消耗，以减慢心率，减轻呼吸困难，促进心肺功能的恢复。观察患者生命体征，有无发绀、呼吸困难，有无心悸、胸闷、尿量减少等右心衰竭症状。评价：患者心肺功能逐渐，可以适量活动。护理诊断/问题、依据及措施护理诊断/问题、依据及措施营养失调：低于机体需要量：与消化道充血引起的食欲减退有关给予高纤维、易消化、低钠盐食物。少食多餐，减少用餐时的疲劳。增加食物种类，进餐前后漱口，保持口腔清洁，刺激患者食欲。评价：患者能定时少量用餐，机体营养逐渐恢复潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险、心律失常定时更换体位，保持床单位的整洁与干燥。勤擦洗、勤更换。遵医嘱予心电、血压、氧饱和度监测。定时观察生命体征及意识状态、心率、血压的变化。评价：患者住院期间未出现上述并发症。护理诊断/问题、依据及措施