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书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
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第
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占用农业灌溉水源
编号：（
）申〔
〕第
号
申请单位（个人）
（盖章）
申请日期：
年
月
日
南京市水利局印制
填写说明
二、本表由审批机关统一编号。
三、”申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办占用工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。
四、”法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。
五、”单位性质”栏中应分别填写”国有”、”集体”、”私营”或”外商独资”、”中外合资”、”中外合作”等。
六、”工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写拟建设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。
七、本表一式五份。一份留市水行政主管部门作为监督检查的依据；一份送市水利局行政审批服务中心；一份送项目审批部门作为审批项目依据；一份送项目所在地县（区）水行政主管部门；一份留申请人作为实施依据。
八、申请人对审批意见有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
申请单位（个人）
法定代表人
详细地址
邮政编码
单位性质
主管机关
申请占用的理由和目的
占用水源名称
占用水源总量
作业方式
占用水源起止日期
自
年
月
日至
年
月
日占用水量年内分配（流量：米3/秒，万米3）1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
占用农业灌排工程填下表：占用灌排工程设施地点
占用范围
占用面积占用数量
作业方式
占用起始日期
自
年
月
日至
年
月
日
替代工程位置及平面布置示意图：有偿占用补偿方案主要内容：
有关部门审核意见：
法定代表人
（签字）
申请单位
（盖单）年
月
日
主管负责人
（单位盖章）
（签字）
年
月
日注：涉及取水建设项目，应当提交经批准的取水许可申请。市水行政主管部门审批意见：
负责人
（签字）
年许可证
编
号
占用水（
）字〔
〕第
号
占用有效期限
自
年
月
日至
年
月
日
发证日期
审批单位（盖章）月
日
年
月
日
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