医疗新技术临床应用申请书.doc

PAGE

项目编号

医务

新

医疗新技术临床应用申请书

技术名称：

申请科室：

负责人：

申请日期：

联系电话：

承诺书

一、本申请表的内容均保证具有真实性；

二、我科室将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》、《新技术、新项目管理制度》、《医疗技术准入管理制度》的有关规定，建立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；

三、我科室将按照新技术管理相关规定及时登记、整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，每季度定期上报资料，接受整改建议，确保医疗质量；

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并如实上医务科。

项目负责人签名:

科室负责人签名:

2021年9月6日

提交材料说明

一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；

二、《申请书》“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。

三、《申请书》“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；

四、需要提交的附加材料：

1.开展该项目的医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；

2．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件；

3．院医学伦理委员会审查报告复印件；

4．申请技术项目相关的质量保障措施

5．诊疗护理规范；

6．诊疗相关的应急预案;

7．与申请技术项目相关的《知情同意书》；

PAGE

一、医疗机构基本情况

科室名称

科室类别

科室床位

在编医护技

申报负责人

联系电话

项目联系人

联系电话

技术项目可行性报告

二、科室情况

(一)总体人员情况

职称结构

总计人数

卫生技术人员

其他

医生

护士

技术人员

合计

高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

学历结构

总计人数

博士

硕士

学士

专科及其他

(二)主要工作人员情况

姓名

性别

出生年月

学历

职称

专业

从事本专业

时间

（三）项目负责人简况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

特长

联系电话

电子邮箱

医师执业证书编号

从事项目工作经历

时间

地点

指导老师

参与例数

备注

该项目的专业培训经历

时间

地点

指导老师

参与例数

备注

专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况)简述

*（四）项目主要人员简况1

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

联系电话

电子邮箱

医师执业证书编号

从事相关技术项目工作经历

时间

地点

指导老师

参与例数

备注

参加相关技术项目专业培训经历

时间

地点

指导老师

参与例数

备注

专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况)简述

（四）项目主要人员简况2

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

联系电话

电子邮箱

医师执业证书编号

从事该技术项目工作经历

时间

地点

指导老师

参与例数

备注

参加该技术项目专业培训经历

时间

地点

指导老师

参与例数

备注

专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况)简述

三．项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

场所情况

独立病区1个

独立病床30张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称：；平方米。

②名称：；平方米。

③名称：；平方米。

④名称；平方米。

总面积1500平方米

设