病重病危护理记录单.pdfVIP

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病重(病危)护理记录单

手术科室

科别体~床TTM7~性别瞳孔住院病历诊^人院丁护术时间

日期时间温脉搏呼吸名血压饮意体大小mm对光反应氧疗L/min切口入量ml出量ml时手效果护士签名

食识位敷料

°C次/分次/分mmHg左右左右鼻导管面罩项目量项目量

护理措施

/

病重病危护理记录单(手术科室)填写说明

、眉栏部分

楣栏项目包括:科别、床号、姓名、性别、住院病历号、

诊断、入院时间、手术时间,均按照真实情况使用正楷填写。二、常规部

(一)体温。

单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填

写数据单位。

(二)脉搏。

单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数

据单位。

(三)呼吸。

单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数

据单位。

(四)血压。

单位为mmHg,直接在表格“血压”栏内填入测得数值,不需要填

写数据单位,如“120/80”。

(五)饮食。

根据患者饮食情况选择填写:正常、流质、半流质饮食;高蛋白、

低蛋白、低脂肪、无盐、低盐、高热量饮食。

(六)意识。

根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模

糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

(七)体位。

根据患者实际体位选择填写:仰卧位、仰卧屈膝位、侧卧位、俯

卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、头高脚低位、膝胸位、截石位。

(八)瞳孔。

单位为mm,直接在表格“大小”栏内填入测得数值,不需要填写

数据单位。“对光反射”一栏可选择填写:灵敏、迟钝、消失。

(九)氧疗。

单位为L/min,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写

数据单位。

(十)切口敷料(十一)出入量。

1.入量。单位为ml,入量项目包括:使用静脉输注化疗药物、输

全血、红细胞、血小板、各种液体(项目中以补液、TPN、输红细胞、输全

血、血浆、白蛋白等描述)及口服的各种食物和饮料(包括经口服、经

鼻胃管、经鼻肠管喂养液,项目中注明食物或喂液名称)。

2.出量。单位为ml,出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物

等。

(十二)护理措施及效果。

简要记录护理人员根据医嘱或者患者病情变化采取相应的护理措施

及取得的效果。

三、空白部分

对于表格中未列出的项目,可根据科室专业特点和患者病情需要进

行添加,书写要求仍遵循上述规定。

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