当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策课件.ppt

12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策主要缺陷分类表23,154份病案中内科共12,305份(包括儿科),有缺陷病案共479份,其中乙级份数为81份;外科共10,849份(包括妇产科),有缺陷病案共712份,其中乙级份数为116份,检查出的缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目主要为以下24项12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策病历时限问题12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策缺陷分类表12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策缺陷分类表12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策规范规制缺陷本文结果显示儿科住院病历书写在时限性、合法性、格式规范、规章制度执行、知情告知等方面基本符合《规范》要求，规制规范类缺陷发生率为9.16%，明显低于内涵质量类缺陷的42.02%（P0.01），说明病历凸显出内涵质量缺陷问题。规范规制缺陷12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策主诉缺陷主诉书写缺陷达13.03%。主诉不能导出第一诊断，如主要症状有遗漏，不能准确反映患儿的主要症状及持续时间；或主诉拖沓冗长超过20字。45.23%现病史描述不符合质量要求，对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况描述不全面，对伴随症状、有鉴别意义的阴性、阴性症状（体征）没有深入挖掘记录。12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策体格检查缺陷体格检查记录缺陷达45.42%。其中无血压记录，心率、呼吸频率与病情不符的占21.53%；重要体征描述不全面性、不准确的占23.89%：如皮疹的性质、大小、分布情况未详细描述；重症肺炎不记录鼻翼扇动、三凹征情况；肺部听诊不描述啰音的特征、部位；心尖搏动位置与患儿年龄、疾病不相符；腹部、神经系统体检描述简单。12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策病程记录缺陷病程记录缺陷有超过889处之多：病例特点没有突出个体疾病特点；日常病程记录对患儿病情演变过程、病情判断的连贯和前后呼应不足；上级医师查房记录缺少对病史补充、诊断与鉴别诊断的分析、检查与治疗的指导；会诊意见书写不明确；出院医嘱含糊不清；死因分析不全面、总结经验教训不够深入等。12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策其它内容缺陷其他：包括护理记录、化验单、病危（病重）通知书等方面。护理记录与医疗记录不一致，表现在尿量、呼吸频率、脉搏、血压、呕吐、皮疹等方面；血常规报告单中白细胞计数及分类、红细胞及血红蛋白正常值范围的设置与患儿年龄不相符；病危（病重）通知书上危重病情填写不详细等缺陷12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策诊断方面存在440处诊断缺陷问题：如诊断名称不规范；诊断依据未抓住重点、要领记录；鉴别诊断的病种选择不当，甚至将不相关的几个疾病进行鉴别；更正诊断不及时。从检查结果、病程记录分析，诊断不及时、漏诊、误诊占7.65%；从纠纷病历、死亡病历分析存在常规项目检查不及时、异常检查结果不分析、重要征象被忽略、危重病情不评估、抢救记录过于简单等安全隐患。12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策治疗方面有92处缺陷问题：主要表现在药物、治疗措施应用不合理，治疗方案不“规范”，如支气管哮喘或者处理不规范、新生儿黄疸选择蓝光治疗、早产儿应用PS之前未严格评估病情，造成医疗资源浪费，甚至引起严重的副作用；小儿退热药、镇咳药的不合理使用、小儿抗菌药物的滥用。12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策首次病程记录缺陷2013年7月1358份12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策死亡病历质量12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策病案首页与病历记录不一致12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策手术病历12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策手术病历12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策法医审查1依据病历书写规范进行审查中华人民共和国卫生部制定颁布的《病历书写基本规范》是病历制作的依据。该规范规定病历应以执业医师为主完成，实习医务人员书写的病历需经执业医师审阅、修改、签名并注明日期。病历书写应客观公正，真实准确，及时，完整，不得以涂、刮、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写及各项辅助检查报告单均应有固定格式。可提供的复印件包括出院记录、住院病历或入院记录、手术记录、重要的检查报告和医嘱单等。12-当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策