济南市建设工程规划许可证申请表--历史建筑3个 (1).pdf

济南市自然资源和规划局

历史建筑原址保护措施审批申请表

统一社会信用

建设单位（个人）

代码

项目名称联系人/受托人

项目位置联系电话

设计单位

土地证编号证载用地面积

历史建筑

土地证载用途

的物权证

房产证编号证载建筑面积

明

房产证载用途

报送材料目录：

□申请人的有效身份证件或授权委托书、委托身份证明

□国有土地使用权证明

□房屋产权证明

□土地勘测定界图

□1:500或1:1000现状地形图

□符合国家标准和制图规范的保护方案成果2套以及符合电子报建要求的电子文档[保

护方案中须包含经城乡规划主管部门认定的历史建筑证明文件(公布的历史建筑名录)及历

史建筑的基础资料；需加盖设计单位资质章]

□措施和费用预算

□当地文物主管部门的审查意见

因新建项目而引发的历史建筑原址保护措施审批还须提供以下材料：

□新建建设项目划拨决定书或土地出让合同（包括规划条件附图）

□符合国家标准和制图规范的新建项目设计方案1套以及符合电子报建要求的电子文档

序层数建筑面积(平方米)

项目名称主要功能高度（米）

号地上地下地上地下

地上容积率地下容积率

绿地率停车位

建筑密度总建筑面积

建设单位承诺：设计单位承诺：

本单位（人）对所提交材料的真实性负责，本单位对该项目设计成果及有关技术指

如有任何虚假，本单位（人）将承担由此引起标准确性负责，因设计成果不符合有关法律、

的相关法律责任。法规和规范以及指标核算不准确引发的相关

申报单位（人）：（签章）法律责任及后果由我单位承担。

法人代表（委托代理人）签字：设计单位：（签章）

年月日年月日

备注选择相应的项目并在□中打√。

此件存档

1

济南市自然资源和规划局

在历史文化街区、名镇、名村核心保护范围

内，拆除历史建筑以外的建筑物、构筑物或

者其他设施审批申请表

建设单位统一社会信用

（个人）代码

项目名称联系人/受托人

项目位置联系电话

设计单位