压疮不良事件RCA分析PDCA改善.pptx

;压疮在全国范围内得到了越来越多的关注，但其仍然有相当高的发病率和死亡率，并继续给患者和医疗保健系统带来巨大负担。虽然压疮通常是由于其他医学疾病或总体健康状况不佳所致，但绝大多数压疮是可以避免的。

因此，预防压疮是目标，考虑到挑战和高昂的治疗成本，这甚至是更关键的一步。

有效预防策略的基础包括使用恰当的防压疮支撑面、频繁更换体位、适当的营养和保湿管理。

实施预防策略通常需要较高的前期成本，但是有证据表明，与替代方法标准护理相比，该方法可降低成本。如果已经形成溃疡，除所有预防性护理措施外，还应根据需要采取适当的伤口护理、非手术治疗和手术管理。;;;;;;我院护理压疮小组成立后，压疮小组组长张梅对小组成员进行了系统的培训，对压疮的基本知识及压疮处理、上报的整个流程进行了梳理，形成了一套完整的压疮处理流程。

正确进行评估：

护理人员正确掌握评估要点、评估时机、评估内容、做到有效评估;;;;;体位安置与变换

所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度

体位变换的频率根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定

定时变换体位（翻身）是预防压疮的最有效措施

侧卧位时尽量选择30°侧卧

摇高床头≤30°体位30°侧卧时局部皮肤压力最小，半坐卧位时压力最大

如病情需要必须摇高时，先摇床尾再摇床头，避免骶尾部剪切力

充分抬高足跟，可在小腿下垫一软枕，膝关节呈轻度（5-10度）屈曲

协助患者移动或变换体位时，应抬起患者，避免托、拉、拽

应对进行手术的高危人群给予重点关注

手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮

手术时体位与压疮的发生显著相关，俯卧位比仰卧位发生率高3倍

术前访视与评估，术中减压，术后跟踪

;压疮的预防;;营养支持

根据病情给予合适的热量和蛋白质饮食。

当有压疮患者存在营养风险或营养不良时，需及时为其提供营养支持

必要时请营养师会诊，全面评估患者的营养状况，制定合理的饮食

对不能经口进食者，给予鼻饲或静脉高营养

适当补充硫酸锌等物质??可促进压疮愈合

;健康教育

指导患者家属定时改变体位，翻身是最为简单且有效的预防措施

根据病情使用合适的减压装置

保护皮肤，避免盲目局部按摩，尤其是水肿及发红部位

增加营养

发现问题，及时就诊;总结;压疮的发生率是评价护理工作质量的重要指标，预防是避免压疮发生的主要手段，也是我们护理工作中的难点，我院也将继续推行压疮的相关措施，落实、应用到每一位患者身上，压疮的预防应将“经验预防”变为“科学预防”，从而降低护理工作中压疮的发生率，提高整体护理质量，为患者提供更加优质的护理服务。;