腹腔引流管脱管不良事件RCA分析及改进PDCA成果汇报.pptx

一例腹腔引流管脱管不良事件

案例分析及改进;不良事件等级：;;P;主题选定;1、严重性：此患儿为胰腺肿物切除术后患儿，术后留置腹腔引流管，若早期脱管造成胰瘘的发生率为5％-30％(1)，危及患儿生命。

2、迫切性：随着医院及科室的发展，手术量逐年增多，20XX年我科共收治胰腺肿物患儿近20余例，占住院总人数的5%，若脱管问题不得有效解决，将会存在很大的医疗安全隐患。

3、易出错：我们针对的人群是儿童，活泼好动，对于胰腺术后腹腔引流管留置时间一般在30天左右，恢复期脱管的概率较大。

参考文献：(1)窦科峰，季茹等．胰腺术后胰瘘的相关进展．国际外科学杂志