事实无人抚养预警儿童基本情况表、困境儿童入户情况调查评估表、风险评估标准、心理状态评估指标表、家庭监护能力评估综合评分表.pdfVIP

附件A

（资料性）

服务流程图

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附件B

（资料性）

事实无人抚养预警儿童基本情况表

儿童基本情况

姓名性别□男口女民族身份证号

户籍状况口农村村居儿童主任村居儿童主任

口城市电话号码

户籍所在地省市区(县)乡镇(街道)村(社区)

现居住地址省市区(县)乡镇(街道)村(社区)

□健康

口残疾残疾类型：口智力残疾口听力残疾口肢体残疾口言语残疾□精神残疾口多重残疾

口视力残疾口预防接种异常反应残疾口其他：

残疾等级：□一级□二级口三级口四级(请注明)：

身体状况

口重病□艾滋病病毒感染□白血病(□再生障碍性贫血□血友病□地中海贫血)

□先天性心脏病□尿毒症口慢性肾功能衰竭□器官移植

口恶性肿瘤口颅内良性肿瘤

口上年度医保政策规定的住院和门诊治疗费用1年中自付部分超过2万元的疾病

□学龄前□未入园□幼儿园

口义务教育□小学口初中

口高等教育口高中口职高□大专口本科

口其他□辍学口特教口无随班就读能力□待业口就业

教育情况参加课外辅导班□否□是(□每天□休息日□寒暑假）

学校名称教师姓名

年级(班级)联系电话

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□遭受侵害和虐待(□性侵害□拐卖□遗弃□虐待□暴力伤害□其他)

情况简述：

□失足未成年人(□追究刑事责任□治安拘留口附条件不起诉)

情况简述：

□遭遇突发事件、意外伤害或遭遇其他特殊困难陷入困境(□火灾□爆炸口交通事故□人身伤害口其他)

情况简述：

相关经历口长期在外流浪儿童口外地长期在本地流浪儿童

情况简述：

儿童家庭情况

父亲姓名身份证号码联系电话

母亲姓名身份证号码