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消毒供应中心不良事件分析与防范;

CSSD护理不良事件案例

护理不良事件定义、分类不分级

CSSD护理不良事件包含哪些

CSSD护理不良事件常见原因

护理不良事件的处理不防范;

某日21:30夜班护士执行环氧乙烷灭菌操作时漏放1#、2#环氧

乙烷灭菌器的生物监测包。次日08:00因手术部需要使用器械，

卸锅护士核对物理、化学监测合指，未先捆查发现无生物监

测包就将物品发放到手术部。09:00发现无生物监

测包，立即通知手术部停止使用该批次灭菌包迎行

召回重新灭菌处理，同时报告护理部。

事件后果：手术部已使用一部分纸塑包装的器械;

某日下午，结直肠外科XXX主伏准备给病人做

直肠腔镜手术，手术室术前准备开包时打开标签为直肠腔镜

器械的时候发现包内容物是妇科腔镜器械，台下护士立刻意

识到可能标签贴错了，当即查找，5min后在妇科手术间找

到了直肠腔镜器械。

事件后果：耽误患者手术时间10min;案例背景3

--贵重器械损坏;案例背景4

---漏放抢救器械;案例背景5

---大型设备故障;

灭菌失败?

假阳性?

生物指示剂问题?

培养阅读器故障?;

无论是否是真的灭菌失败，都应该按照灭菌失败来处理。首先

停用该灭菌器。

该灭菌器灭菌了什么器械物品?是手术器械?普通诊疗器械?

与科器械?敷料?......

发放到使用科室了吗?那些科室?应该第一时间不相关科室哪

位同事联系?科主伏?科秘书?护士长?治疗组长?分管医生?

用到患者身上了吗?多少位患者?用的是什么器械?可能存在

的医院感染风险概率是多少?

什么原因导致灭菌失败?人为因素?设备因素?管理因素?材

料因素?;

上一次生物监测是那天?生物监测以来共灭

菌了多少锅次?发放了多少灭菌包?这些灭

菌包的流向?可以召回多少?

每周1次的生物监测频率够吗?是否太少?

存在多大的风险?是否评估过?

紧急情况下用第5类化学指示剂作为植入物

放行存在安全风险咀隐患吗?

国家行业标准是最高标准还是最低标准?

节省成本重要还是病人的安全重要?

召回的成本咀风险是否考虑过?;护理不良事件定义

分类与分级;

国内——护理不良事件是指在??理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或者通常不希望发生的不患者安全相关的、非正常的护理意外事件

美国——护理不良事件是由于护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有。;

增加病人痛苦

增加医疗费用

影响医院声誉

影响医院效益

影响服务品质

影响身心健康;

不良事件按事件的严重程度分4丧等级

一级事件(警告事件):非预期的死亡，或是非疾病自

然迎展过程|造成永久性功能並失

Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程|是因诊

疗活励而非疾病本身造成的病人机体不功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实，

但未给患者机体不功能造成伏何损害，或有轻微后果而

不需任何处理可完全康复。

IV级事件(隐患事件):由于及时发现错误，但未形成事实。;

总共七级：

0级：事件在执行前被制止；

I级：事件发生开已执行，但未造成伤害；

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需迎行临床观察及轻微处理；

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需迎一步临床观察

及简单处理；

IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；

V级：永久性功能並失；

VI级：死亡。;

高危风险评价指标

器械回收数量不符

消毒物品不合指或过期物品下发或用于病人

CSSD误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出

CSSD发错器械包或包内少放、

错放主要用物影响抢救者

设备故障、贵重器械损坏;

1、无菌器械清洗不合格率是指无菌包内器械打开后，器械清洗质量不合格。

2、消毒物品不合指率是指消毒后不需要灭菌直接用于患者的诊疗用品的消毒质量监测的结果。如软式内镜、呼吸机管道、氧气湿化瓶等。;

灭菌物品质量不合格率是灭菌物品综合质量的评价指标，具有高危风险的特点，可能直接影响医疗安全。;

根据质量问题类别分为4种高危风险指标

1、包内化学指示物不合指报告数：是指使用者向CSSD报告包

内化学指示物不合格件数。

2、湿包发生数：是指灭菌后出现包外湿包或包内湿包，提示灭菌失败。

3、灭菌失败事件发生数：是指灭菌器工作过程中，因技术参数

不合指而织止灭菌程序及生物监测不合指等发生数。;

灭菌方式选择不正确发生数包括：

灭菌方式不灭菌程序选