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XXXXXXX医院

病历

姓名：XXXXXXX科别（病区）：外床号：8住院号：2012000137

入院记录

姓名：XXXXXX职业：务农

性别：男住址：XXXXXXX

年龄：64岁病史供述者：本人

婚姻：未婚可靠程度：可靠

民族：汉族入院时间：2012年8月6日17时00分

籍贯：XXXXXXXX记录时间：2012年8月6日19时30分

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主诉：便秘、血便1年，加重2天。

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现病史：1年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时

可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、

有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻，今日

来门诊就诊，以混合痔收住入院。

患病以来无进行性体重减轻，无咳嗽、心悸，大小便未见异常。

既往史：平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、

食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。

个人史：出生于重庆市铜梁县。无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接

触史、无吸毒史、未婚。

家族史：否认遗传性疾患史，否认家族性疾病及传染病史。

体格检查

T36.5℃P74次/分R20次/分BP140/86mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神

清，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等

圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充

盈，颈软，无阻抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄

无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心率74次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣

膜区未问及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性，Murphy（-），肝浊音界存在，肝脾肋缘无

扪及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛，移浊（-），肠

鸣音正常。脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查:外生殖器未

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XXXXXXX医院

病历

姓名：XXXXXXX科别（病区）：外床号：8住院号：2012000137

查。神经系统：双侧肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。病理反射未引出。

专科情况：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：

见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3Ｘ0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直

肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。

辅助检查：B超提示：肝脾及双肾未见异常。

入院诊断：

1、混合痔

2、肛乳头肥大

医师