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第一章总则

为规X医疗机构电子病历管理,保证医患双方

合法权益,根据《中华人民##国执业医师法》、《医疗机构管

理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,

制定本规X.

本规X合用于医疗机构电子病历的建立、使用、

保存和管理.

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使,

用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、

影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗

记录,是病历的一种记录形式.

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规X

所称的电子病历.

医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工

作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全.

第二章电子病历基本要求

电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、与

时、完整的原则.

电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表

述准确,语句通顺,标点正确.通用的外文缩写和无正式中文译

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名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.记录日期应当使

用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制.

电子病历包括门〔急〕诊电子病历、住院电子

病历与其他电子医疗记录.电子病历内容应当按照卫生部《病

历书写基本规X》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格

式和内容,不得擅自变更.

电子病历系统应当为操作人员提供专有的身

份标识和识别手段,并设置有相应权限；操作人员对本人身份

标识的使用负责.

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完

成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子

签名.

电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的

权限和时限.实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应

当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电

子签名确认.医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识

别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息.

电子病历系统应当为患者建立个人信息数据

库〔包括##、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工

作单位、住址、有效##件、社会保障或者医疗保险、联系等〕

,授予惟一标识并确保与患者的医疗记录相对应.

电子病历系统应当具有严格的复制管理功

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能.同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患

者的信息不得复制.

电子病历系统应当满足国家信息安全等级

保护制度与标准.严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏

电子病历.

电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫

生服务信息以与数据统计分析和医疗保险费用审核提供技

术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管

理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位

使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理

与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提

高工作效率,保证医疗质量,规X诊疗行为,提高医院管理水平.

第三章实施电子病历基本条件

医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条

件：

〔一〕具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的

建设、运行和维护.

〔二〕具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备