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妊娠期高血糖的多维度精细化管理

目前全球有超过2亿的女性糖尿病患者,随着生活方式的改变和肥胖、超重

比例的增加,预计未来10年这一数字将再增加1亿,而育龄女性的糖尿病患病率

同样在逐年上升,预计将超过6000万;其中2021年共2100万活产儿受到妊娠期

高血糖的影响,我国在这一年中受影响的活产儿数高达870万[1]。因此,母婴健

康在全世界范围内受到关注。研究显示,妊娠期高血糖会给母婴健康带来严重危

害[2-3],这也提醒临床医生既要提高孕前血糖异常人群严格管理血糖的意识,减

少体内高血糖持续时间,使血糖尽快达标,为胎儿营造良好的宫内环境,同时也要

尽早完善高危人群的血糖筛查,做到早诊断、早治疗,改善母婴预后[4]。

1妊娠期高血糖分型

《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》(以下简称“2020版糖尿病指南”)

将妊娠期高血糖定义为3种情况:妊娠期糖尿病(GDM),妊娠期显性糖尿病和糖尿

病合并妊娠[5]。GDM诊断标准为75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT):5.1mmol/L≤

空腹血糖7.0mmol/L,OGTT1h血糖≥10.0mmol/L,8.5mmol/L≤OGTT2h血糖11.1

mmol/L,一项达标即诊断GDM。妊娠期显性糖尿病为孕期发现且达到成人糖尿病

诊断标准,即典型糖尿病症状+以下数值之一:空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h血

糖≥11.1mmol/L,或随机血糖≥11.1mmol/L,或糖化血红蛋白A1c(HbA1c)≥6.5%;

无症状者以上任意两项达标。

《妊娠期高血糖诊治指南(2022)》(以下简称“2022版产科指南”)包括3

种类型:孕前糖尿病合并妊娠、糖尿病前期及GDM[6]。GDM诊断标准(与上述指南

不同)为75gOGTT:空腹血糖≥5.1mmol/L,OGTT1h血糖≥10.0mmol/L,OGTT2h血糖

≥8.5mmol/L,一项达标即可诊断。糖尿病前期包括空腹血糖受损和糖耐量受损。

需要注意的是,孕12周前仅空腹血糖≥5.1mmol/L不能诊断GDM。对此,上述

两个指南意见相同。

2孕期血糖监测

自我血糖监测是孕期主要监测手段,根据个体情况调整监测频率和时点以实

现血糖控制及避免低血糖的发生。孕期血糖控制目标为空腹血糖5.3mmol/L,餐

后1h血糖7.0mmol/L,餐后2h血糖6.7mmol/L[5]。持续动态血糖监测(CGM)可

作为辅助监测手段,有助于HbA1c水平达标。对于1型糖尿病合并妊娠者CGM可

预防低血糖的发生,降低巨大儿等风险,但不能代替自我血糖监测,尚不建议在除

1型糖尿病外的孕妇中推广,尤其GDM,会增加其经济负担和紧张焦虑的情绪。目

前尚无法律依据支持基于CGM调整胰岛素剂量。

受孕期影响,HbA1c指导降糖的临床价值低于成人糖尿病,但由于其与产科

结局相关,仍建议孕期每2~3个月检测一次。糖化血清蛋白反映2~3周血糖水平,

其指导孕期降糖方案的临床价值可能较HbA1c更大。

3生活方式管理

医学营养治疗是基础且贯穿整个孕期,孕期及早管理,尤其产前有效干预,可

降低新生儿不良结局[7-8]。对于大部分GDM患者,可单纯通过生活方式干预使血

糖达标。饮食方面,尽量选择低升糖指数食物,少量多餐,每日5~6餐,将正餐主食

的1/3~1/2分到加餐,既保证每日的营养总量,也有利于减少血糖波动。孕早期总

热量不低于1600kcal/d,孕晚期可适当增加至1800~2200kcal/d,其中碳水化合

物摄入不应低于175g/d[6],当摄入量≤165g/d时,微量营养素缺乏的风险也较

高[9]。

孕期同样鼓励孕妇适当运动,包括有氧运动及抗阻运动。研究显示,GDM风险

随着孕前体重指数的增加而增加;对于孕前体重正常者,当孕期体重增加8kg时,

GDM风险也会明显增加[10]。孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM高危因素。

同时,不恰当的体重增长也使得孕期血糖难以控制且产后难以恢复。因此,严格管

理体重,保证合理的体重增长对孕妇同样重要。

4药物治疗

无论哪种类型的高血糖,若生活方式管理1~2周仍不能有效控制血糖需立即

起始药物治疗。胰岛素是国内外指南推荐的首选药物。2020版糖尿病指南推荐

孕期可选用的胰岛素包括所有的人胰岛素和胰岛素类似物(门冬胰岛素、赖脯胰

岛素和地特胰岛素)[5]。2022版产科指南推荐胰岛素包括超短效人胰岛素类似

物、短效和中效胰岛素、长效胰岛素类似物,专