跌倒、坠床不良事件不良事件RCA分析改善成果汇报.pptx

跌倒、坠床不良事件改善成果汇报;定义：统计周期内住院患者跌倒（坠床）发生人次数（包括造成伤害和未造成伤害的）与同期住院患者人日数的比例（千分比）

计算公式：

住院患者跌倒（坠床）发生率=——————x1000‰

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;;现况调查与分析;;对发生跌倒（坠床）的科室进行统计，发现发生跌倒（坠床）最多的科室集中在神经内科、心内科;原因分析—鱼骨图;对策;1.重新修订XX县医院护理评估表（三表）。

2.护理部统一下发了防跌倒/坠床警示标识。

3.进行多种形式健康宣教，每个病房悬挂纸质版健康宣教手册，开展患教会等。

4.在厕所安装扶手，并张贴防跌倒警示标识。

5.各科室护士长对保洁人员进行培训教育，告知保洁员保持地面清洁干燥的重要性，保证洗手间清洁无水渍，在楼道放置防跌倒警示标识，防止患者跌倒事件的发生。

6.各病区安装门禁，实行封闭式管理，减少外来人员随意进出病区，实行一床一陪护管理。

;对策;对策;对策;;;通过以上工作的落实，2020年7月份~12月份跌倒/坠床发生例数明显下降，7~12月份共发生7例，环比上半年减少13例。

调查时间：2020年7月~12月

调查资料：不良事件上报表

改善后：分子：7

;跌倒/坠床发生例数明显下降说明厕所安装扶手，温馨提示卡，楼道放置防跌倒警示标识，病区安装门禁等措施发挥了主要作用，可进一步落实。

宣教形式多样化，在科室了解到，责任护士的指导告知内容更加详细，患者及家属对防跌倒/坠床的知识内容了解更多，能从思想上高度重视，正确使用床档，明确标识的作用，起到了陪护的真正作用。

;2021年1~6月跌倒（坠床）发生5例，发生率为：5/62562=0.08‰，同比2020年1~6月份跌倒（坠床）发生率降低0.33‰

;标准化;护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落实继续推行并持续改进。

护理部把住院患者跌倒、坠床作为敏感指标进行控制监管,合理配置护理人力资源

日常工作中加强预防跌倒的健康教育,鼓励患者及家属参与到防范跌倒的工作中,重视环境和设施的安全,不断改进护理措施

每年召开跌倒坠床多部门协调会议，形成全院共同关注的目标，从而减少跌倒、坠床事件的发生