CVC非计划性拔管不良事件RCA分析.pptx

CVC非计划性拔管案例分析;中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC）是内科对急重症患者采取一种监测和治疗手段。它以给药迅速，对血管刺激小等优势，在抢救患者生命、供给营养等方面发挥着重要作用，在临床被普遍应用。

20XX年1月至20XX年5月，我科CVC置管患者23例，同期置管率12.8%;非计划性拔管（unplannedextubation，UEX）

未经医护人员同意，患者将管道拔出

医护操作不当所致拔管;;现状调查;现状调查;事件经过;患者身体状况：

意识状态：√□清醒□嗜睡□朦胧□谵妄□昏迷

精神状态：□平静√□烦躁□焦虑□恐惧□其它

活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢√□无法行动□其它

自我照顾能力：□自理□部分依赖√□完全依赖

导管类型：

□胃管□尿管□引流管□PICC□胸管□透析管路□气管插管□CVP

√□其它股静脉置管

固定方法：

√□缝合□胶布固定□气囊□水囊□其它;患者日常意识清，偶有烦躁，长期卧床，约束带约束双上肢，其陪护于14:30为其擦拭身体，掀开被子时发现患者约束带松懈，自行将股静脉置管拔除，局部出血明显，量约400ml,立即给予压迫止血，遵医嘱并给予止血药物止血，给予扩容补液，静脉输入血浆、红细胞治疗。请肾内科会诊协助处理重新置管。;原因分析;01;;机;确定根本原因;整改措施;强化护士培训力度。依据《静脉治疗护理技术操作规范》，CVC静脉治疗小组成员每周对科室所有护士的CVC相关知识及CVC冲管、封管、维护进行培训，并进行考核。改进导管的固定方法，选择合适的固定方式及材料，维持良好的固定。

我科采用透明敷贴加3M胶布对CVC管道进行固定，每周2次，如有卷边、潮湿、松动等随时更换。每次记录导管外露长度、导管尖端位置定位、置管和维护信息。;整改措施;整改措施;加强健康宣教。在置管初期，治疗期及治疗间歇期，根据患者的需要采取分段式健康教育，对患者及家属进行CVC管理知识指导。强调管道的重要性及保护方法。提高患者及家属主动观察并发症、处理突发状况的能力，增加照护者处理突发状况的渠道。鼓励患者及其家属积极参与CVC管理。

;整改措施;整改措施;充分评估患者CVC管道，积极实施预护措施。;2;汇报结束

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