导尿导致尿道损伤不良事件RCA根本原因分析改善成果汇报.pptx

护理不良事件根本原因分析改善成果汇报

目录CONTENT不良事件上报组成RCA团队资料收集与确认现场查证事实经过事件经过分析近端与根本原因PDCA改善

不良事件描述3.19日晨8:30发现呼吸内科一男性患者留置尿管嵌顿于尿道内，结果导致尿道内口及尿道损伤，膀胱填塞。3.199:40接不良事件上报，确定为2级不良事件，上报主管院长后立即组织成立RCA小组介入。姓名职称职务XX主管护师护理部主任XX主管护师重症监护室护士长XX主管护师呼吸内科护士长XX主管护师护理部干事XX主管护师呼吸内科质控组长

资料收集与确认当日组织RCA小组成员对不良事件进行调查，包括文字资料（患者护理记录、病程记录、护理评估单、导管危险因素评估表，一级护理巡视单）及RCA团队成员与当事关系人面谈记录

时间事件经过3.16入院以乏力原因待查，既往有脑外伤，颅骨摘除术后病史，术后遗留有性情改变，偶有认知障碍，医嘱给予一级护理、卧床3.18日7:37患者主诉排尿困难，护士A遵医嘱给予留置导尿，给予患者水囊固定，导管脱落风险评分5分，床旁备约束带与家属交代必要时将使用约束带，预防患者拔管。给予相关健康教育3.18日8:10护士A与护士B交班3.1817:00更换陪护家属，白班护士B与夜班护士C交班3.19日8:00护士C于护理记录中记录：导尿管固定在位，引流尿液1900ml。8:30护士C与护士D于床旁交接班，发现引流尿液呈血性9:00护士D给予患者会阴冲洗，发现尿管引流不畅，尿管不能回纳，移动。通知医生10:25床旁彩超示：尿残余约140ml，可见6.8X2.2cm强回声堆积，考虑为血凝块。遵医嘱拔除尿管，再次置管失败。10:43请泌尿外科会诊，考虑患者存在膀胱填塞，再次置管失败，沟通后家属决定转院。事件经过：

事件发生过程1患者排尿困难医嘱给予留置导尿10护士D予患者会阴冲洗，发现管路堵塞3评估导管脱落风险9护士C与护士D交接班发现血尿，通知医生2护士A遵医嘱给予留置导尿，给予患者水囊固定4给予相关健教，床旁备约束带，与护士B交接班6护士B巡视8夜班护士C晨交班记录：导尿管固定在位，引流尿液1900ml。5更换家属7与夜班护士C交接班根据组员访谈、事件相关书面记录等，梳理事件发生流程，将流程各步骤与制度、规范、流程作比较发现，与“脱管”发生有关的步骤，步骤2、3、4、7、8、9

事件原因分析与尿管非计划拔管相关的步骤为：步骤2、3、4、7、8、9，运用头脑风暴法，列出鱼骨图

列出与事件相关的制度、规范、流程，查找当时执行步骤与规范差异，得出近端原因如下：缺陷步骤近端原因步骤2护士A遵医嘱给予留置导尿，给予患者水囊固定1置管前无知情同意，家属签字2护士未将留置尿管再次固定步骤3评估导管脱落风险导管脱落风险为5分，其中管路风险1分，配合程度3分、意识状态1分，评估分数不准确步骤4给予相关健教，床旁备约束带，与护士B交接班1评估后预防措施未落实2交接班无管路风险交接步骤7与夜班护士C交接班交接班无管路风险交接步骤8夜班护士C晨交班记录：导尿管固定在位，引流尿液1900ml。夜班护士未记录管路固定、引流、引流液等情况步骤9护士C与护士D交接班发现血尿，通知医生发现血尿后未立即检查管路情况

根据各个缺陷步骤的近端原因，做出即时的改善措施：措施一：科内传达要求暂按照2016版管路固定规范要求，固定管路。措施二：总结各管路置管并发症、置管风险、家属需配合注意事项，在置管前告知家属或患者，得到家属或患者理解，接受后签字。措施三：严格交接班制度，制定危重病人点检式查检表交接。措施四：对意识不清、认知障碍的患者必须使用约束带，并定时观察约束情况。由科护士长负责一周内落实以上措施，护理部监督检查落实情况。

根本原因改善项目质量管理系统有漏洞修订2016版《管路固定规范》，规范中应明确各管路固定方法、固定工具种类及更换频次，固定位置、固定注意事项、管路标识黏贴位置等，培训考核后使用。1修订《管路管理及预防脱落管理制度》具体各管路管理的工作流程、工作内容及要求，明确观察记录内容，具体预防措施及落实要求。2制定《管路管理质量标准》科室每月，护理部每季度进行检查反馈管路管理情况。3修订《护理交接班表》，增加风险、家属更换、家属依从性等交接项目，要求交班人注明交班内容的时间并签字，接班人注明接班时间签字明确权责划分。4修订《保护性约束告知制度》，明确使用范围、使用强度。置管前、约束前知情同意书不规范按照《病历书写规范》知情同意书内容，格式制定尿管、PICC、约束告知知情同意书，明确要求护士先告知签字，得到患者或家属对告知内容（并发症