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一例跌倒不良事件分析报告XXX人民医院内分泌科XXX20XX-10-26
2事件类别:活动时跌倒时间:20XX年11月地点:消化病区事件描述:患者外出锻炼在病区楼道拐角处不慎发生跌倒
3进行RCA分析--不良事件严重程度矩阵图(一)不良事件严重度评估分级(简称SAC)是依据损害严重程度与事件发生频率为轴所呈现的风险矩阵
4进行RCA分析--不良事件严重程度矩阵图(二)
5不良事件分级及严重程度最终鉴定:此次跌倒事件定位护理不良事件Ⅱ级事件受伤部位:右侧小腿前侧开放性伤口5X8cm后果:清创缝合无护理纠纷及赔偿
6一.案例选题背景跌倒国家卫生健康委员会
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