中医护理病例书写.pptx

汇报人:xxx20xx-03-19中医护理病例书写

目录CONTENCT病例基本信息中医护理评估辨证施护原则和方法论述并发症预防与处理措施健康教育内容安排总结反思与改进方向

01病例基本信息

患者姓名张三（化名）性别男患者姓名、性别、年龄

住院号123456床号201-1住院号、床号、入院时间

反复咳嗽、咳痰2个月，加重伴喘息1周。主诉患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰白清稀，量多易咳，无发热、胸痛、咯血等。自行服用“感冒药”及“止咳药”后症状无明显改善。1周前上述症状加重，并伴有喘息，活动后加重，休息后可稍缓解。无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。现病史主诉及现病史

诊断中医诊断为喘病（风寒袭肺证）；西医诊断为支气管哮喘急性发作期。治疗方案遵循急则治其标、缓则治其本的原则。急性发作期以祛邪为主，佐以扶正，予温肺散寒、化痰平喘之剂；缓解期以扶正为主，兼以祛邪，予补肺固表、健脾化痰、益肾纳气之剂。同时配合针灸、拔罐、艾灸等中医特色治疗以疏通经络、调和气血、平衡阴阳。并嘱患者注意保暖、避免受凉、避免接触过敏原等。诊断与治疗方案

02中医护理评估

神色形态舌象排泄物患者面色萎黄，神疲乏力，形体消瘦，表明气血不足。舌质淡，苔薄白，边有齿痕，提示脾胃虚弱。大便稀溏，小便清长，反映体内寒湿较重。望诊观察结果

010203声音气味呼吸闻诊发现及分析患者语音低微，气短懒言，显示正气不足。口中有轻微异味，提示消化功能不佳。呼吸平稳，未闻及异常呼吸音。诉现病史既往史个人史问诊内容总结无慢性病史，家族中无遗传疾病史。近期未患重大疾病，但长期饮食不规律，喜食生冷。患者自述食欲不振，腹胀便溏，时有头晕乏力。生活习惯不佳，缺乏运动，长期熬夜。

80%80%100%切诊手法介绍及结果采用三指定位法切脉，脉象沉细无力，提示气血两虚。腹部柔软无压痛，四肢不温，表明阳气不足。按压足三里、三阴交等穴位，患者感觉酸胀明显，反映经络不通畅。切脉触诊按诊

03辨证施护原则和方法论述

八纲辨证脏腑辨证经络辨证辨证分型标准介绍根据脏腑的生理功能及其病理变化进行辨证，以确定病变所在的脏腑部位及病情轻重。根据经络的循行部位及所联系的脏腑进行辨证，以判断病变所涉及的经络及脏腑。根据阴阳、表里、寒热、虚实八个纲领进行辨证分型，以明确病情的基本性质和发展趋势。

药物护理针灸护理饮食护理情志护理具体施护措施展示根据辨证结果，选用适当的中药进行内服或外用，以调整脏腑功能，促进气血流通，达到治疗疾病的目的。运用针灸疗法刺激相应的穴位，以疏通经络，调和气血，平衡阴阳，改善病情。根据辨证分型，指导患者合理搭配食物，遵循“寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之”的原则，以促进身体的康复。针对患者的情志变化，采用言语开导、顺情解郁、移情易性等方法进行情志调护，以消除患者的不良情绪，促进身心健康。

效果评价调整策略效果评价及调整策略根据患者的病情变化和症状改善情况，对施护效果进行评价。可采用量表评分、症状积分等方法进行量化评价，也可通过患者的主观感受进行定性评价。根据效果评价结果，及时调整施护方案。如病情未见好转或加重，应重新进行辨证分型，调整药物、针灸等治疗方法；如病情稳定或好转，可继续巩固治疗，同时加强饮食、情志等方面的调护。在调整策略时，应充分考虑患者的个体差异和病情特点，制定个性化的施护方案。

04并发症预防与处理措施

由于长期卧床，局部组织受压过久，导致血液循环障碍而引起的皮肤损害。褥疮长期卧床导致肺底部长期处于充血、瘀血、水肿的状态，从而引起的肺部炎症。坠积性肺炎由于长期卧床，尿液潴留或导尿管使用不当，导致细菌滋生引起的感染。尿路感染长期卧床导致肠蠕动减慢，水分吸收过多，大便干结难以排出。便秘常见并发症类型列举

褥疮预防坠积性肺炎预防尿路感染预防便秘预防预防措施说明定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床等减压设备。保持会阴部清洁，定期更换导尿管，鼓励患者多饮水。鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，保持室内空气流通。增加膳食纤维摄入，鼓励患者床上活动，必要时使用通便药物。

评估褥疮分期-清创处理-选择合适敷料-定期换药-观察愈合情况。褥疮处理流程评估病情严重程度-给予抗生素治疗-辅助排痰-观察病情变化。坠积性肺炎处理流程留取尿标本送检-给予抗生素治疗-保持尿路通畅-观察病情变化。尿路感染处理流程评估便秘原因-给予通便药物治疗-调整饮食结构-观察排便情况。便秘处理流程发生后处理流程图

05健康教育内容安排

介绍医院环境、主管医生、责任护士及病房设施使用方法解释疾病相关知识，包括病因、症状、治疗方法及预后指导患者正确配合检查，告知检查目的、注意事项及配合方法根据病情制定初步的饮食、休息、活动计划入院时健康教育计划对病情变化及时调整饮食、休息和活动计划住院期间持续