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2024糖尿病肾脏疾病的治疗与进展

糖尿病肾脏疾病（DKD）是糖尿病引起的肾脏损害，是慢性肾脏病（CKD）

的主要原因，约40%的2型糖尿病（T2DM）患者和30%的1型糖尿病

（T1DM）患者发生DKD，给患者及社会造成了巨大的负担。

因此，临床迫切需要优化DKD管理流程，探寻针对疾病机制的新疗法，

降低疾病的残留风险，以减缓肾衰竭（KF）的进展，并减少相关的心血管

事件风险（CV）。

DKD管理的循证实践指南

所有糖尿病患者都受益于适当的血糖调控、血压控制、血脂管理、营养干

预、戒烟和定期锻炼。DKD患者的亚组受益于其他干预措施，包括肾素-

血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（RAASi）和钠-葡萄糖共转运蛋

白2抑制剂（SGLT2i）等药物。

生活方式的改变

生活方式的改变对确保DKD患者可持续的非药物性获益很重要。尽管在

设计和实施随机对照试验（RCT）以评估生活方式改变对临床结果的影响

存在一定挑战，但多项观察性研究结果均表明，定期体育活动和均衡饮食

可产生更好的临床结果。

KDIGO2021指南建议未接受透析的DKD患者每日摄入蛋白质0.8g/kg，

DKD患者透析时每日摄入蛋白质1.0~1.2g/kg；建议DKD患者每日钠摄

入量＜2克。体育活动被证实对减轻体重、提高机体对胰岛素的敏感性等

有益，DKD患者每周应进行至少150分钟的中等强度体力活动。

尽管DKD患者常因功能障碍而被限制活动，但鼓励患者进行有规律的、

适应性的体育活动可能会产生更好的临床结果。

降脂

与无CKD的糖尿病患者相比，DKD患者心血管风险更高。DKD患者血脂

异常治疗建议与CKD人群相似。一般情况下，年龄＞50岁、估算的肾小

球滤过率（eGFR）＜60mlmin-1··（1.73m2）-1、血脂异常的患者均应

开始进行降脂治疗，包括他汀类药物单用或他汀类药物与依折麦布合用。

对于18~49岁的未透析CKD患者，开始使用降脂药物的时机应结合其他

心血管危险因素，如既往心血管事件史、非致死性急性心肌梗死或糖尿病。

血压控制

DKD患者的血压控制建议与CKD患者类似。高血压病的非药物治疗包括

定期体育活动和限制每日钠摄入量。在药物干预方面，最近的高血压指南

与之前的指南相比强调了较低的目标，并扩大了RAASi对CKD患者的适

应证，以延缓CKD进展。CKD患者应早期开始使用RAASi药物，并滴定

至最大耐受剂量。即使在没有蛋白尿的个体中，仍建议RAASi是CKD患

者高血压管理的合理选择。盐皮质激素受体（MR）拮抗剂（MRA）与RAASi

联用可有效控制高血压、显著降低尿蛋白水平。

建议对CKD患者采用更严格的收缩压控制指标，如通过标准化诊室测压，

收缩压应控制在120mmHg以下。同时需注意，预期寿命较低或有不良

事件（如症状性低血压）风险的患者应有个体化目标。RAASi是DKD治

疗的基石之一，出现蛋白尿的患者CKD进展显著降低。DKD、高血压病

和蛋白尿患者应早期启动血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素

Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。无高血压病但有蛋白尿的DKD患者应考虑开始使

用RAASi治疗。但临床中CKD患者停用RAASi很常见，并与更差的预后

相关。因此，当患者暴露于轻度不良事件时，应尽量避免停用RAASi药物，

特别是当存在轻度高钾血症、可逆性低血压和低血容量情况下的急性肾损

伤（AKI）等可逆性原因时。

血糖控制

血糖控制是减少糖尿病患者大血管.并发症的关键干预措施。早期强化血糖

控制已被证明可减少新诊断糖尿病患者的糖尿病并发症发生。然而，在进

展期糖尿病患者中，强化血糖控制并没有显示出能降低大血管或微血管并

发症发生率，而在CKD患者中，强化血糖控制往往导致低血糖，进而可

能导致较高的死亡率。

DKD患者血糖管理应重视生活方式改善和药物治疗的平衡，患者应每周进

行至少150分钟的中至高等强度的体育活动，改善营养状况的同时实现