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2022版ADA指南糖尿病肾病诊疗推荐更新要点解读

每年更新的《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病医学诊疗标准》是

影响力最大的糖尿病诊治指南之一。与2021版指南相比，2022版指

南对2型糖尿病（T2DM）“慢性肾脏疾病（CKD）和风险管理”单

独成章并进行了重要更新，现就更新要点进行解读。

一、降糖药物选择

新版指南对于T2DM合并CKD患者推荐起始应用钠-葡萄糖协同

转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-

1RA）进行降糖治疗，并根据控糖需求添加或不添加二甲双胍。首次

将SGLT2i或GLP-1RA在T2DM合并CKD患者的起始降糖地位高于

二甲双胍，尤其是SGLT2i。

多年来，二甲双胍一直是T2DM血糖管理的起始治疗推荐药物，

近年来随着循证证据的不断丰富，显示SGLT2i或GLP-1RA治疗对于

T2DM合并CKD患者具有减少蛋白尿、延缓肾功能进展、减少心血管

事件的作用，和传统的降糖药物比较优势显著。因此，新版指南对于

T2DM并CKD患者[尤其尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥300mg/g或

/和估算肾小球滤过率（eGFR）≤60ml/min/1.73m]，无论血糖控制

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情况，都应给予SGLT2i，可以延缓CKD进展，降低心衰风险。

SGLT2i对CKD进展风险高的患者可能更有效。而且，随机临床试验未

发现使用SGLT2i后急性肾损伤风险增加。

若T2DM合并CKD患者以心血管风险为主时，建议使用GLP-

1RA，可降低心血管事件和低血糖的风险，并可减少蛋白尿，可能减

缓CKD进展。部分GLP-1RA在eGFR降低时需要调整剂量（利拉鲁

肽、度拉糖肽、司美格鲁肽除外）。

二、放宽T2DM合并CKD患者使用SGLT2i的eGFR范围

对T2DM合并CKD或糖尿病肾病（DKD）患者，新版指南推荐

UACR≥300mg/g且eGFR≥25ml/min/1.73m2时使用SGLT2i，以

延缓CKD进展、减少心血管事件；而旧版指南eGFR应用范围是30

ml/min/1.73m2。这一更新基于新的临床研究DAPA-CKD研究结果。

既往CREDENCE研究纳入的研究对象是30≤eGFR≤90

ml/min/1.73m2且UACR≥300mg/g的T2DM患者，显示SGLT2i可

以减少蛋白尿、延缓CKD进展、降低心血管事件；而DAPA-CKD研

究对象为25≤eGFR≤75ml/min/1.73m2且UACR≥300mg/g的

T2DM患者，同样得到延缓CKD进展、降低心血管事件的效果。鉴于

此，ADA进一步放宽了SGLT2i治疗糖尿病合并CKD或DKD患者

eGFR范围。

SGLT2i是一类增加葡萄糖从肾脏排泄的降糖药物，随着eGFR降

低，该类药物的降糖效能下降。降糖治疗时，各种SGLT2i的药物说明

书中一般建议SGLT2i应用人群是eGFR≥45ml/min/1.73m2的T2DM

患者。但在T2DM合并CKD或DKD的研究中发现，eGFR45

ml/min/1.73m2的糖尿病患者应用SGLT2i，其减少蛋白尿、延缓