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201*年不良事件分析总结

201*年不良事件分析总结

201*年护理不良事件分析总结

201*年护理工作在全院护理同仁共同努力下，圆满完成今年护理

工作计划及方针目标，全年无护理事故、无纠纷、无投诉。今年共计

收到科室主动上报的不良事件45例，较上年降低16%。一、不良事

件统计

（一）病人安全管理方面：1、管道异常脱出7例，增长50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；坠床4例，增长300%。；3、病人

自杀2例，增长100%；4、病人走失2例；

5、药物不良反应1例，降低50%；输血反应1例；（二）规章制

度落实方面：

1、给药错误5例，与201*年发生率持平；2、病人识别错误致标

本采集错误1例；（三）护理服务方面：1、病人投诉0例；

（四）护士职业暴露安全防范意识方面：1、各类穿刺针刺伤12

例，增长率71%。二、原因分析

1、201*年护理不良事件的发生有降低趋势，较201*年降低16%。

2、发生的种类和严重程度较201*有下降趋势，说明在不良事件的管

理上，科室重视、培训加强，收到了一定效果。3、分析各种不良事件

发生的原因，护理人员主观原因造成的不良后果大幅下降，流程设计

存在的缺陷和病房硬件设施造成的不良后果加大。

4、核心制度落实不力和违反操作常规仍然是发生不良事件的主

要原因，比如查对制度执行不严格，查对流于形式，凭记忆核查而不

是用眼睛督查，护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。

5、病人安全管理方面的不良反应，集中在老龄病人身上的问题

1

比较突出，究其原因分析后发现，社会因素是至老龄病人发生此类事

件的主要原因，比如怕拖累家人、惧怕孤独、经济负担加重等。三：

改进方法

1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与

相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人

的生命安全。在护理安全会议上讨论，将个别经验教训作为间接经验

教训在全院引起重视。

2、加强核心制度及护理工作流程的培训和督查，通过多培训、

多督查，提高大家的思想意识和执行力。针刺伤增长率71%，达到12

例一年，主要集中在实习生和血透室护士身上，说明在职业防护和自

我安全保护方面第年资和特护岗位的护士应有针对性地加强培训。

3、护理安全委员会应根据发生的问题从源头上、从流程、制度

的制定上给临床护士提供安全保障，优化操作流程，与设备科沟通提

供符合安全标准的器具、材料或耗材。4、对住院老年病人，要加强

和社会支持系统的沟通，从人文关怀的角度，为老年人多争取一些保

障和关爱，比如：家庭的探望、恰当的助行器具、适当的经济支持、

单位的关心慰问等，让老年病人的心情保持较为愉快和健康。5、加

强各种告知制度的落实并签字确认。入院宣教制度、跌倒、压疮高危

预警制度、走失高危预警制度、约束带使用告知制度、创伤性操作告

知制度等，经常不断为重点病人及家属进行安全指导，能及时有效的

传达医院对家属、病人自己的重视和相关责任义务等内容，引起相关

人员的重视。6、加强有管道病人的护理和防范措施落实，主动采取

防范措施，减少或杜绝问题的发生。护理流程和应急预案更进一步培

训，使其人人熟知，遇紧急情况时能熟练应对。7、加强重点人员管

理，对年轻、低资历护士各类能力培训。合理安排班次、人力资源配

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置。强化护理人员自我保护意识，强化职业防护意识。规范执行各项

操作规程，工作时做到井然有序，减少职业损伤。

护理部201*年12月30日

扩展阅读：201*年第一季度不良事件总结分析

201*年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发

展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则

（201*年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报

告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考

核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积

极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，

现将201*年第一季度各科室主动报告医疗安全不