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查对制度

一、为提高医疗制度、技术工作质量，确保病人安全，为防

止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格

执行。

二、查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重

要措施。医务工作者在工作必须具备严肃认真的态度，思想

集中，业务熟练。

三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或者间

接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，(如

药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等)

，九须具备品名正规，标记清晰，有国家正式批准文号、

出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

四、凡字迹不清晰、不全面、标记不明确以及有疑问的，应

禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须即将停

用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原

因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清晰病人的姓名、

年龄、性别、床号、门诊或者住院号、科室等，严防贴错。

城乡居民健康档案管理制度

根据《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》

和有关法律法规，结合本区实际，制定本制度。

一健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务

过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心，贯通整个生

命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录，居民健

康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗

卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各

级政府及卫生行政部门卫生政策的参考依据。

二、以科学发展观为指导，将建立、使用和管理居民健康档

案作为建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，创新基层医

疗卫生机构服务模式，完善服务功能，逐步实现人人享有基

本医疗卫生服务的目标。

三、服务机构要以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供

连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。

四、要坚持以下基本原则：

(1)政策引导、居发自愿。加强政策宣传，积极引导城乡

居民自愿参预建立健康档案工作。

(2)突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、

孕产妇、0一3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。

(3)规范建档、自效使用。规范健康档案的建立、使用和

管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。

(4)资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础、

充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐

步实现电子信息化。

五、建立居民健康档案工作在市卫生局的统一领导下由乡镇

卫生院、村(社区)卫生室具全负责。通过开展基本公共卫

生业务、日常门诊、健康体检、医务人员入户服务等多种方

式为居民建立健康档案，并根据服务提供情况做相应记录。

六、健康档案信息应当齐全完整、真实准确。其他医疗卫生

机构应当配合做好健康档案的补充和完善工作。城乡基层医

疗卫生人员在为居民建立及使用健康档案时，要符合《执业

医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规规定。

七、居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、

重点人群健康管理及其他卫生服务规范(2022年版)》有关

要求。

八、健康档案统一存放乡镇卫生院，达到“一人一档(一个编

号)、一户一袋、一组一柜、一村(社区)一个档案保管室，

要求确定专人管理，档案管理质量考核，采取乡镇卫生院对

村(社区)卫生室半年一考核，不定期进行检查评估，在档

案管理人员变动或者机构变更时，由乡镇卫生院监督移交给

相应人员或者机构。

九、档案管理相关责任人，在健康档案的调取、查阅、记录、

存放等方面要遵守相关规范。居民健康档案一经建立，要为

居民终身保存，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的

损毁、丢失，不得擅自泄露档案中居民个人信息以及涉及居

民健康隐私信息。居民健康档案不得转让、出卖给其他人员

或者机构。

十、乡镇卫生院、村(社区)卫生室，在提供医疗卫生服务

时，应当调取查阅居民健康档案，及时记录，补充和[完善健

康档案。要做好健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和

分析等信息统计工作，了解和掌握辖区内居民健康动态变化

情况，有针对性地开展健康教育、保健、医疗和康复等服务，

以居民健康档案为平台，转变服务模式，实现对城乡居民的

健康管理。

病历书写基本规范与管理制度

1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、住院病历书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊

病历和需复写的资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和

无正式中译名的症状、体