节段型白斑病历模板.docx

节段型白斑病历模板

节段型白斑（SegmentalVitiligo）是一种局部性、对称性或非对称性白斑的皮肤病，通常会沿着神经分布区域或某一特定节段的皮肤出现。以下是一个节段型白斑病历模板：

一、患者基本信息

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系方式：

住址：

既往病史：

是否有家族史（白斑、免疫疾病等）：

既往健康状况：

既往药物过敏史：

既往治疗史：

二、主诉

症状描述：

患者主要因皮肤出现局部白斑就诊，描述白斑的初次出现、变化及目前情况。

三、现病史

白斑出现部位：

白斑的分布通常呈节段状，常沿神经节段或皮肤区划分界出现（如一侧手臂、胸背、面部等）。请详细描述具体部位。

白斑形态：

初期为浅白色斑块，逐渐变为纯白色，边缘不规则，中心可见脱色现象。

白斑的扩展与进展：

白斑是否逐渐扩展、形状是否发生变化、是否有增多趋势等。

症状自述：

是否伴有瘙痒、疼痛等不适症状，是否有日晒后加重或缓解的现象。

四、体格检查

皮肤检查：

检查皮肤表面，描述白斑的大小、形态、边缘、颜色及分布情况。

体检重点：

观察白斑是否局限在某一节段区域。

检查是否有其他免疫相关疾病（如甲状腺疾病、糖尿病等）的体征。

光学检查：可进行伍德灯检查，以确认白斑边界和范围。

五、实验室检查

血常规：排除感染或其他血液系统疾病。

肝肾功能检查：评估是否存在内脏功能异常，尤其是长期服药的患者。

免疫学检查：

检查是否存在自身免疫疾病相关的抗体（如抗核抗体、抗甲状腺抗体等）。

其他检查：如激素水平、维生素D等检查，以排除可能的诱因。

六、诊断

主要诊断：节段型白斑

鉴别诊断：

普通型白斑

白色糠疹

慢性湿疹

色素减退性皮肤病

七、治疗方案

局部治疗：

外用药物：如激素类药膏（例如氟氯噻吨、他克莫司软膏等），或者非激素类药物如皮质类固醇、钙调神经磷酸酶抑制剂。

光疗：如窄谱紫外线B（NB-UVB）治疗。

系统治疗：

免疫抑制剂（如环孢素A）治疗。

口服维生素D或叶酸等。

辅助治疗：

适当的紫外线暴露。

维生素和矿物质补充，避免情绪压力，保持健康饮食。

八、预后与随访

预后：节段型白斑的预后较为良好，通常白斑的扩展较为有限，但有可能在长时间内稳定或部分恢复。

随访计划：

定期随访，每月检查病情变化。

观察治疗效果，并适时调整治疗方案。

九、患者教育

生活方式建议：

避免过度日晒，尤其在白斑部位。

保持良好的心理状态，避免情绪波动。

药物使用：

说明药物的正确使用方法和可能的副作用。

教育患者定期复查，避免滥用药物。

十、备注

记录患者的具体情况或特殊需要注意的问题。