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盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申
请
验
收
材
料
年月日
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盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申请验收材料目录
序号主要内容页码
1现场验收材料目录与现场验收申请报告1-2
2药品经营许可证申请审查表3-4
3企业名称预先核准证明文件复印件与企业基本情况5-6
营业场所平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房
47-9
产需提供）复印件
药学技术人员聘用劳动合同书与确保在职在岗证明复印件、营业员
5聘用劳动合同书（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确10-12
认的复印件材料）
6企业质量管理文件目录与主要设施、设备目录13-14
7企业从业人员健康体检证明复印件15
8行政许可（行政确认）材料真实性保证声明16
现场验收申请报告
奈曼旗食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《通辽市药品零售企业现场验收标
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准》（试行）进行了自查。
本店经营面积60平方米。经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防
设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员3人，其中执业药师1名。药品从业人员均已接受
培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合
格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记
录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《通辽市市药品零售企业现场验收标
准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：
年月日
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申请人：周海波
填报日期：年月日
受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处
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受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审
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