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2024脓毒症的早期识别及优化治疗

摘要

脓毒症是一种由感染引起的危及生命的疾病，是一个巨大的全球健康

负担。最近的流行病学研究表明，脓毒症的死亡率有所下降，但发病

率却在持续上升。尽管2001年报道了“早期目标导向治疗”(EGDT)

对严重脓毒症或脓毒性休克患者的死亡率有益，但随后的三项多中心

随机研究显示EGDT与常规治疗相比没有益处。尽管如此，早期给予

抗生素和静脉输液被认为对脓毒症的治疗至关重要。2016年发布了

新的脓毒症定义（Sepsis-3.0），其中强调器官衰竭，不鼓励使用“全

身炎症反应综合征”和“严重脓毒症”等术语。然而，及时发现脓毒症，

适当的干预措施可增加脓毒症患者的生存可能性。此外，绩效改进计

划与脓毒症捆绑包依从性的显着增加和死亡率的降低有关。为改善脓

毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫生组织通

过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对脓毒症。

脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认识水平至关重要。

为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫

生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对

脓毒症。脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认识水平至

关重要。为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会

和世界卫生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当

措施应对脓毒症。脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认

识水平至关重要。

引言

脓毒症是导致感染死亡的主要原因，是一个巨大的医疗保健负担，占

美国2011年医院总费用的6.2%。在美国，脓毒症的估计年发病率

为751,000例（3例/1,000人），估计死亡人数为215,000。最近

的大规模流行病学研究表明，脓毒症的死亡率有所下降，但其发病率

继续增加。然而，脓毒症的真实发病率可能被低估了。

2017年5月，世界卫生大会(WHA)和世界卫生组织(WHO)将脓毒

症列为全球卫生重点，并通过了一项决议，敦促194个联合国会员国改

进脓毒症的预防、诊断和管理。因此，为了改善患者的预后，正在实施将

医院脓毒症的早期识别和及时管理相结合的策略。2001年，Rivers等人。

报告了关于早期目标导向治疗(EGDT)的开创性研究。然而，随后的三项

多中心随机对照试验(RCT)并未显示EGDT与常规治疗相比可降低脓

毒症死亡率。最近，重症监护医学会(SCCM)和欧洲重症监护医学会

(ESICM)发布了新的脓毒症定义，用于筛查和早期识别。然而，它们的益

处尚未得到前瞻性研究的验证，专家们继续强调早期给予抗生素和液体以

对脓毒症患者进行初步复苏。

脓毒症的定义和早期识别

1.脓毒症定义的变化

自1992年以来，脓毒症的定义发生了多次变化。SCCM和ESICM在

2016年修订了脓毒症和脓毒性休克的定义。新的定义(Sepsis-3.0)侧重

于宿主对感染和器官功能障碍的反应失调。脓毒症被定义为增加≥2连续

器官衰竭评分(SOFA)的感染患者。感染性休克定义为需要血管升压药的

难治性低血压，同时伴有高乳酸血症（2mmol/L），尽管进行了充分的

液体复苏。

Sepsis-3.0定义基于一个大型数据库，并且是第一个在推导和验证数据集

中进行测试的。然而，这些定义并未得到一些组织的认可，并且存在一些

与之相关的问题。首先，乳酸没有保留在脓毒症定义中。因此，根据

Sepsis-3.0的定义，乳酸水平升高但没有低血压（或代偿性感染性休克）

的患者可能会被遗漏。换句话说，我们可能会错过脓毒症早期的患者。在

之前的多中心试验中，这种表型（即血压正常的高乳酸血症患者）的患病

率为26%.在Sepsis-3.0数据集中，血压正常的高乳酸血症（4mmol/L）

的患病率为9.9%，但死亡率并不低（29.9%）。因此，Sepsis-3.0定义

的有效性值得怀疑。其次，使用Sepsis-3.0的定义，诊断感染性休克需要

同时使用两个成分（需要使用血管加压药和高乳酸血症）。也就是说，在

患者出现低血压之前，乳酸水平不是定义的组成部分。此外，除非已知乳

酸水平，否则可能不会将感染性低血压患者视为脓毒性