健康调查简表SF-36调查表 .pdf

健康调查简表SF-36

SF-36,健康调查简表(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)，是在1988年Stewartse研制

的医疗结局研究量表(medicaloutcomesstudy–shortfrom,MOSSF)的基础上，由美国波士顿健康研究

发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。为能如实反映您在狱内

服刑期间的健康状况，请在接受至少4周正规治疗后认真真实填写本调查表。

患者姓名：性别：男女年龄：狱内起始治疗时间：年月日

所患疾病：（主要）病程：年是否正规治疗：是否治疗时长：年

合并疾病一：（次要）病程：年是否正规治疗：是否治疗时长：年

合并疾病二：（次要）病程：年是否正规治疗：是否治疗时长：年

SF-36量表的内容：

1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差

2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：

①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了

健康和日常活动

3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，

程度如何？

（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制

（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：

①限制很大②有些限制③毫无限制

（3）手提日用品。如买菜、购物等：

①限制很大②有些限制③毫无限制

（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制

（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制

（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制

（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制

（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制

（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制

（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制

4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是

（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是

（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是

（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是

5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些

问题？

（1）减少了工作或活动时间：①是②不是

（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是

（3）干事情不如平时仔细：①是②不是

6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正

常社会交往？

①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大

7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛

8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大

【您的感觉】

9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样

的？

（1）您觉得生活充实：

①所有的时间②大部分时