绵阳市基本医疗保险在住院医疗机构外特殊检查与治疗申报表.pdfVIP

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百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府

绵阳市基本医疗保险在住院医疗机构外特殊检查和治疗申报表

个人编码:工作单位:单位编码:

姓名____________性别_______年龄______身份证号码______________________

联系电话:________________________

门诊(住院)医院_____________________科别__________

病区_______________________病床号_______住院号_____

拟申请项目:_______________________________________________预计费用__________________

费用分担比例:个人负担___________%按比例支付____________%

一、申请检查治疗手术项目:建议医师(主治以上医师)(签名)

年月日

科主任或副主任以上医师(签名)

二、临床初步诊断:

年月日

医院医保科审核意见(签名盖章)

三、已做哪些常规检查治疗:

年月日

医保经办机构审批意见(签名盖章)

四、已有什么检查结果:

年月日

百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府

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