引起医源性肝外胆道损伤病因的几点思考.pdf

引起医源性肝外胆道损伤病因的几点思考

导读医源性胆肝外胆道损伤后果严重，治疗困难，是腹部外科手术中值得重视的

问题。

医源性肝外胆道损伤多发生于胆囊切除术等右上腹部手术时。以往临床资料显示，

在开腹胆囊切除术中，胆管损伤的发生率约为0.2%。目前随着腹腔镜技术的普

及和广泛应用，腹腔镜胆囊切除术病例日益增加，手术所致的胆道损伤又见增多。

有资料显示，腹腔镜胆囊切除术时，胆管损伤的发生率约为0.3%~0.5%。医源

性胆肝外胆道损伤后果严重，治疗困难，是腹部外科手术中值得重视的问题。

在临床上，我们把肝外胆道损伤分为胆管侧壁损伤、胆管横断损伤及胆管切除缺

损3类。究其原因有以下几个方面：

1、肝外胆道的解剖变异较常见，如果对胆管的变异没有高度的重视和丰富的临

床经验来加以识别，手术中很容易损伤肝外胆管，如右肝管和副右肝管，有时直

接开口于胆囊管，手术时又未被发现，仍按常规操作切断和结扎胆囊管，必定会

将右肝管和副右肝管连同胆囊一起被解除，导致术中发现胆汁性腹膜炎和胆瘘，

如右肝管切断被当作纤维结缔组织而结扎，术后则会出现梗阻性黄疸。

2、嵌顿于胆囊颈部的较大结石会引起胆囊颈部与肝总管、胆总管的粘连，三管

汇合部的解剖关系难以辨认，术中如未能仔细确认胆总管和肝总管的走形，这可

能将胆总管误认为胆囊管而被切除，以致术中出现梗阻性黄疸或胆瘘。

3、在结扎胆囊管时，如将胆囊过于牵拉，就有可能把形成锐角的一部分胆总管

误认为是胆囊管而被切断或结扎，导致术中肝总管胆总管狭窄，甚至出现梗阻性

黄疸，如被结扎之胆总管侧壁坏死脱落，则出现胆汁性腹膜炎和胆瘘。

4、在胆囊切除术时，也可见到肝动脉或门静脉的变异情况，如未能辨认清楚而

盲目操作，则很易损伤血管而引起出血，在匆忙的止血过程中，又容易损伤到胆

管，造成手术后胆瘘或胆管狭窄等。

5、在胆总管探查后放置T形引流管时，T形管的外径要比胆总管的内径略小，

而且缝合时的针距不要过小，以自T形管加压注水时不露胆汁为宜，如T形管

的直径过粗而勉强行张力缝合后，缝合处胆管壁发生缺血或坏死，术后近期会发

生胆瘘，远期因胆管壁缺血，瘢痕挛缩而又出现胆总管狭窄。

6、其他手术也会造成胆管损伤，如在胃癌根治手术清扫肝十二指肠韧带内淋巴

结时，要清楚辨认其内的胆管，仔细解剖，胆管表面不可过分剥离，以免术后胆

管壁缺血、挛缩而造成胆总管狭窄。

手术损伤胆管后，胆汁的排泄受到影响，术后可出现梗阻性黄疸或胆瘘、胆汁硬

腹膜炎、腹腔脓肿等。损伤处下段的胆管缩窄并部分发生闭塞，而上段胆管阻塞

后，则管腔明显扩张、管壁增厚，肝内小胆管和纤维组织增生、胆管内可有结石

形成，反复发生的胆道感染，则加重了对肝脏的损害，最后出现肝硬化和肝功能

不全。因此，胆道损伤发生后，应及时予以处理。