瓣膜性心脏病病历.pptVIP

PowerpointTemplatesPage*病历PowerpointTemplates患者李志珍，女，60岁，农民，湖南吉首市人。于2013年7月8日因“反复活动后胸闷、气促8年，再发加重1月”入院。患者自2005年起无明显诱因出现活动后胸闷、气促，胸闷以左胸以及肋弓下严重，上坡或爬楼时加重，休息后可自行缓解，每次发作持续5-10分钟，并伴有四肢乏力，当时每月发作1次左右。之后胸闷发作逐渐频繁。2010年因上述症状在当地医院诊断为“冠心病”予“稳心颗粒”“欣康胶囊”“阿司匹林”治疗后症状无明显缓解。之后患者未予重视，一直未进一步诊治，故上述症状反复发作。2013年6月患者症状加重。日常活动中即可出现胸闷，每次发作持续半小时左右，每周发作2到3次。且患者食欲减退、腹胀、恶心、呕吐数次，呕吐呈非喷射性，为胃内容物，无咖啡色或鲜红色呕吐物。夜尿增多，每晚3到5次，白天几乎不解小便，双下肢水肿。夜间可平卧，但出现夜间阵发性呼吸困难。在当地医院诊断为“风心病”予住院治疗（具体治疗不详）。自起病以来，无发热、无胸痛、心悸、晕厥，无咳嗽、咳痰、咯血，无呕血、黑便等不适。患者精神、食欲差，睡眠可，夜尿增多，每晚3到5次，白天几乎不解小便，大便正常，体重减轻5公斤。既往史、个人史既往史：既往体健。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生于湖南省吉首市，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好，无长期用药史。否认毒物接触史。婚育史、家族史010203月经史：18岁初潮，行经期4-5天，月经周期30天左右。47岁绝经。婚姻生育史：23岁结婚，配偶体健，育有2子1女，子女均体健。家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传性疾病及家族内类似病史。体温：36.0°C，脉搏：90次/分，呼吸21次/分，血压85/55mmHg。慢性病容，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第6肋间左锁骨中间外1cm，心尖区抬举样搏动，未触及震颤。心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，A2减弱，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期4/6级粗糙杂音，并向颈部传导；二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级吹风样杂音。腹平软，肝脾触诊不满意，肝区及肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。血常规（07-08）：L16.9%尿常规（07-11）：尿隐血10Ery/L肾功能（07-08）：BUN9.50mmol/l，UA592.8umol/l肝功能（07-09）：ALT175.8u/l，AST70.0u/l，TP48.0g/l，ALB26.1g/l，A/G1.19，DBIL7umol/l，GGT57.1u/l电解质（07-08）：Na130.0mmol/l，Ca1.87mmol/l，Mg0.7mmol/l血脂（07-09）：TG1.83mmol/l，HDL-CH0.63mmol/l，APO-A10.74g/lTP、HIV、乙肝丙肝均阴性。辅助检查心电图（07-08）：1、窦性心律；2、左室肥大。01胸片（07-05）：1、肺部感染，左侧少量胸水；2、心影增大；3、右中肺野第4前肋间可疑小结节。02肺部CT（07-12）：1、双侧胸腔积液并右下肺压迫不张；2、心包腔内少量积液；3、右肺门淋巴结肿大。03心脏彩超（07-11）：1、全心增大；2、室壁运动不协调；3、主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（中-重度）；4、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流；5、心功能减退。04诊断：瓣膜性心脏病主动脉瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能III级治疗：入院后予以多巴胺持续泵入维持血压，呋塞米、螺内酯利尿、减轻心脏容量负荷，磷酸肌酸护心，心脉隆利尿强心，氯化钾缓释片口服补钾等对症支持治疗。PowerpointTemplatesPage*