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医院患者评估制度

1.目的::对患者进行及时、全面、客观地评估,为制定适

宜的诊疗计划提供依据，保障医疗质量与安全。

2.范围::来我院就诊的门诊、急诊及住院患者。

3.定义::患者评估是指通过病史问询、体格检查、辅助检

查等手段,对患者的心理、生理,社会、经济因素、疾病严重程

度等做出评价,以指导诊断和治疗。

4.权责

4.1护士:门、急诊护士、病房护士、手术室护士、复苏

室护士完成相应职责范围内的患者评估。

4.2医生:门、急诊医生、病区医生、手术医生、营养

师、麻醉医生、康复医生完成相应职责范围内的患者评估。

5.制度内容

5.1医护人员按照门急诊病历及住院病历书写要求,在规

定时限内逐项完成评估,并根据患者需求和对治疗的反应进行

再评估,记录在病历中。

5.2进行患者评估及记录的人员为本院注册医师、护士及

相关专业人员(含营养师、康复治疗师)。

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5.3门诊患者评估5.3.1门诊患者初始评估:初次至我院门

诊就诊的患者需要进行初始评估

5.3.1.1年满18周岁后第一次就诊的复诊患者需要进行成

人初始评估。

5.3.1.2护理初始评估:由门诊预检护士完成,评估内容包括

生命体征、身高、体重、BMI、跌倒风险等,完成《门诊患者护

理评估记录单》记录。

5.3.1.3医疗初始评估:由接诊医师完成,评估内容包括患者

主诉、现病史、体格检查、既往史包括高血压、心脏病、糖

尿病等慢性疾病史、手术外伤输血史、药物过敏史、文化程

度、经济状况、宗教信仰、疼痛、康复、营养、心理、交通需

求、健康教育、随诊计划，记录在门诊病历中,并有签名。

5.3.1.4根据评估结果医师赋予宣教,建议转疼痛或者康复

门诊就诊，或者去营养门诊咨询。心理评估后医师认为需要采

取干预措施的，建议到心理门诊就诊。

5.3.2门诊患者再评估:复诊的患者均需要进行再评估

5.3.2.1护理再评估:由门诊护士完成,评估内容包括生命体征、

身高、体重、BMI、跌倒风险等,完成《门诊患者护理评估记录

单》记录。

5.3.2.2医疗再评估:由接诊医师完成,评估内容包括症状改

善或者加重、体征改变、辅助检查结果及分析^p、用药记

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录、治疗反应、营养、康复、疼痛评估、处理及缓解情况、健

康教育、随诊计划、诊断修正,将评估结果记录在门诊病历上，

并有签名。其余评估内容如文化程度、经济状况、宗教信仰

等,有变化时进行再评估。

5.3.2.3患者入院前或者门诊手术前进行的初步医疗评估不

得超过30天。对于不超过30天的评估,自评估以来患者身体

状况的任何重大变化都要记录在患者入院时或者接受门诊手术

前的记录中。若评估时间超过30天,则必须进行重新评估,更

新患者病史及身体检查。

5.3.2.4医院外执行的所有评估的结果都应该在患者入院

时进行审查和/或者核实。

5.4急诊患者评估5.4.1急诊患者初始评估:急诊患者医疗、

护理评估完成后，应当根据患者的需求和病情急缓程度,实行

紧急患者优先处理的原则5.4.1.1护理初始评估:急诊预检护士

按照《急诊预检分诊制度》判断患者病情危重程度,正确安排

患者到相应区域就诊。评估内容包括:入急诊室方式、分诊级

别、分诊区域、神志、生命体征、身高、体重、BMI、疼痛、

跌倒风险、患者需求等,记录在《急诊预检护理评估记录单》。

5.4.1.2医疗初始评估:由急诊接诊医师完成,评估内容包括:

主诉、生命体征、体格检查和重要器官功能检查、重要的

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既往史包括高血压、心脏病、糖尿病、甲亢等慢性疾病史、重

要的手术史和外伤史,用药过敏史等。对于急诊抢救患者的评

估记录，在抢救完成后6小时内完成。

5.4.2急诊患者再评估5.4.2.1护理再评估:由急诊护士完成,

评估内容包括:每15分钟对A区、每1小时对B区患者生命

体征及其他重要症状.体征进行再