病历质量奖罚制度.pdf

关于下发《成都西部甲状腺医院病历质量奖惩制度》的通知

各科室：

医疗文书的书写质量不但是衡量医院医疗质量、医院管理水平的

主要指标，更重要的是医疗文书已经作为医疗纠纷时判定法律责任的

最重要依据之一。为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，

保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，

特制定了《成都西部甲状腺医院病历质量考核处罚细则》。现下发给

你们，请遵照执行。

医务科

2019年3月01日

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成都西部甲状腺医院病历质量考核处罚细则（试行）

为进一步加强我院病历管理工作，防范医疗纠纷，提高病历书写

质量，依据卫生部《病历书写基本规范2010版》和《医疗机构病历

管理规定（2013版》等法律法规，同时结合我院目前实际情况，制

定以下考核处罚规定。

一、考核办法

1、医务科负责组织对运行病历质量进行检查考核，院感科和病案

室负责对终末病历质量进行检查考核。

2、检查督导考核方式为通过计算机随机对运行病历抽取质控和下

科质控、终末质控。

3、考核处罚依据为医务科、院感科和病案室在病历检查过程中发

现的问题和缺陷。

4、考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人。按照处罚

金额的10%与科室主任进行兑现。

5、考核处罚方式为罚款、通报批评二种。

6、因病历质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历质量问

题、缺陷导致我院在处理纠纷、投诉或事故处于不利地位时，

将对责任人按照医院的规定处理，同时对科室主任加大考核处

罚。

7、本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录

或该份记录已经在电脑中完成但未打印。某项纪录超时

是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限。

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8、责任人因不可抗拒的原因不能按时限完成病历时，由科

室负责人安排完成，否则负责人按责任人标准处罚。

二、考核细则

第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规

和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝医

疗安全不良事件、医疗纠纷、医疗事故的

发生。

第二条、病历书写必须按照《病历书写基本规范（2010版》认真书

写，病历质量实行院、科、主管医师三级质量控制。

（1）没有书写门急诊病历扣责任人20元/份；因此造成医疗纠纷由

责任人自负。

（2）所有医学文书书写完成后，必须及时打印并录入病历，未录入

病历的视为未完成。

（3）归入病案室的病历无科室二级质控的，扣罚责任人20元/份；

(4)住院病人出院后一周，病历必须100%归入病案室，逾期未交的

按照病案室的规定处罚；遗失病历的扣1000元/份。涉及医疗纠纷（事

故）的病历规定期限内未交或遗失的，按医院规定处理。

第三条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时

内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成及书

写首次病程记录；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时

内完成及书写首次病程记录。未完成扣80元/份。

第四条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的

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第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内

容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未

按规定完成扣责任人50元/份。

第五条、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1

次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程

记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。未按要求完

成扣责任人10元/份。

第六条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内

容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、病情评

估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师（副主任医

师）应72小时内