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安全作业许可证(doc4)

部门：xxx

时间：xxx

制作人：xxx

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安全作业许可证

SafeWorkPermit

日期：年月日时间：时分班次：夜

早中部门：

作业类别：第

动火作业管道作业(涉及危险品)进入限制区域拆除作业登高作业

动力电源作业一

作业情况说明(所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险)：联

：

作

业

紧急情况下，联系：完

医疗急救：120武警医院保安：Ext8578工程部：Ext8368部门负责人电话：

成

安全措施：后

护目镜防尘呼吸面罩安全马甲安全绳围栏

防液体飞溅面罩防刺激性气体呼吸面罩通风设备梯子返

安全手套SCBA警示牌脚手架回

全身防护服通讯设备安全联锁

灭火筒

安全鞋照明工具接地保护其它(请列出)

耳塞漏电保护

氧气及易燃气体监测：

检测时间氧气(O)读数检测人签名检测人工号检测时间LEL读数检测人签名检测人工号

2

作业负责人(施工单位名称：作业许可人：

_____________)：

我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已与作业

安全工作。人员确认了‘安全许可证检查表’。我同意上述作业。

姓名：日期：签名：日期：

时间：时间：

作业人员：姓名工号姓名工号姓名