学生心理档案-高一.doc

学生心理健康档案

包头市第六中学，心理咨询中心

个

人

基

本

信

息

姓名

拼音拼写

头像

照片

性别

出生日期

民族

籍贯

毕业学校

（初中）

联系方式

电话

选

填

微信

QQ

生活照

Email

个人爱好

身体

状况

身体健康程度

既往病史

身体发育状况

生理缺陷

家庭

状况

家庭人口数

宗教信仰

是否异地上学

是否独生子女

出生顺序

父亲

职业

文化程度

母亲

职业

文化程度

家庭其他成员情况

家庭氛围

传统型、冲突型、民主型、包办型、放任型

亲子关系

溺爱型、冷漠型、粗暴型、朋友型和专制型

是否是单亲或离异家庭

学生学校活动一览表

2015-2016学年度

答

案

选

项

（也可用自己的语言描述）

学习

生活

状况

成绩等级

排名

学习态度

积极、主动、被逼、

学习兴趣

强弱

学习动机

强弱无

学习意志力

考试心理压力

担任班干部压力

业余活动

睡眠状况

良好、一般、差

精神状态（心理倾向）

人际

关系

状况

与父母关系

与老师关系

与同学关系

与朋友关系

成功经历

失败经历

恋爱经历

困惑与烦恼

消极心理

本学年度所做课堂测验（问卷）

问卷名称

测试结果（各项分数）

认识自我

家庭教养方式

气质类型

九型人格

教师填写

课堂表现

作业情况

考试情况

心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）

关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）

备注：

1.学生要客观如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格必威体育官网网址。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。

3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。