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血液透析患者动静脉内瘘失功的危险因素与防治护理

维持性血液透析（MHD）是终末期肾病患者主要的治疗手段。有效的血管通路是进行血液透析的先决条件。目前通过自体动静脉内瘘方式建立血管通路的患者多达80%以上，但临床上常常因各种原因导致内瘘闭塞而失去功能，致透析无法正常进行。研究显示,自体AVF的两年通畅率为65%，4年通畅率降为48%[1]，临床中有20%的血液透析患者是由于血管通路问题入院的。一旦动静脉内瘘失功，不仅给患者造成生理上的痛苦、加重患者的心理负担，更是对患者的心理造成巨大的影响，袁莉等研究表明失功组抑郁评分显著大于通畅组，2组患者抑郁程度存在显著差别(P=0．008)。因此及早识别内瘘失功的危险因素，做到有效预防与护理是每个透析护士的责任。本文就内瘘失功的危险因素及防治护理做如下综述。

1动静脉内瘘失功的定义和诊断标准

1.1动静脉内瘘失功的定义[3]：动静脉内瘘失功是指由瘘静脉血栓形成、瘘管狭窄和闭塞等

原因引起的内瘘血流量降低以致无法进行正常的血液透析。

1.2动静脉内瘘失功的标准[4]内瘘处搏动减弱或消失；听诊内瘘杂音消失；超声检查显示血流中断，有内瘘血栓形成；透析时血流量150ml／min；超声证实为吻合口或其附近头静脉、贵要静脉狭窄。出现上述任一即判断内瘘失功。

2动静脉内瘘失功的危险因素

2.1AVF的动脉端钙化近期有研究发现，血管钙化可以显著增加MHD患者AVF成形术后1年内AVF失功的概率，也是AVF失功的独立危险因素，。Jankovic等对90例行AVF的MHD患者进行了5年随访，发现中到重度的血管钙化与AVF失功具有密切关系。

2.2钙磷代谢紊乱异常升高的钙磷可刺激平滑肌细胞增殖，加剧血管钙化防御，引起动脉血

管的硬化度升高，加速血管钙化，一项长达5年的随访研究证实钙磷代谢紊乱继而发生的血管钙化是AVF远期失功的独立危险因素。对内瘘失功后行球囊扩张术德患者，高钙磷代谢可增加术后再次失功的概率[8]。

2.3糖尿病肾病研究发现，糖尿病肾病是内瘘失功的独立危险因素。罗杰，张云芳等对50例内瘘栓塞的患者与98例内瘘正常的患者进行回顾性研究分析发现，，栓塞组中糖尿病肾病者占28%，而对照组中占13.27%，两组比较差异有统计学意义（P0.05），说明糖尿病肾病患者发生内瘘栓塞的风险更高，糖尿病肾病是内瘘栓塞的独立危险因素。Siddiqui等进行文献荟萃分析发现，糖尿病是影响内瘘成熟和内瘘栓塞的主要因素，主要归因于：①糖尿病患者存在血管内皮细胞功能障碍，使血管扩张物质和血管收缩物质之间不平衡，导致一氧化氮减少，血小板聚集增加，抗凝功能下降。②细胞外基质沉积增加，参与了血栓形成。③糖尿病患者常有动脉粥样硬化，动脉粥样硬化会分裂血管内皮，使血小板聚集在内皮细胞并开始凝血。这些因素都在内瘘失功过程中发挥了作用。

2.4低血压有研究认为，低血压是动静脉内瘘血栓形成的主要原因，主要由于低血压（尤其是收缩压降低）可以导致患者内瘘处血流量不足，加上血管的反复抽动，使组织因子释放增多，激活外源性凝血系统，引起血小板粘附与聚集，最终导致血栓形成

2.5各种原因导致的内瘘狭窄因糖尿病、高血压等疾病引起的尿毒症患者血管自身条件差,存在血管硬化、外周血管病变、内皮细胞功能氧化损伤,很容易造成AVF狭窄[12]。手术操作中血管的选择、手术切口位置、血管缝合技术、反复碰触血管内膜引起内膜损伤等也会影响AVF的成熟而使管腔狭窄。年龄、性别、吸烟、血压等也是AVF狭窄的因素,如女性较男性的血管直径小,AVF不易成熟。过早使用AVF,血管重构不成熟,也易造成AVF狭窄。炎症反应、氧化应激等可造成内膜增生，进一步导致血管通路功能不良。

2.6使用及护理不当叶蔚蔚，雷文辉等研究显示，穿刺失败、包扎过紧、透析后压迫止血时间大于30min，超滤率和收缩压降低也是动静脉内瘘血栓形成的独立危险因子（P≦0.05）。多次穿刺导致的血管内皮损伤，可以使组织因子释放增多，激活外源性凝血系统，血管内皮破裂导致胶原暴露，引起血小板黏附与聚集，一旦血小板栓子形成，就很容易形成血栓。包扎过紧、透析后压迫止血时间30min可使内瘘局部血流速度减慢或淤滞，导致压迫部位组织缺氧、酸中毒及内皮细胞的损伤，促使血小板的粘附、聚集和血栓形成。

3内瘘失功的治疗

3.1局部药物溶栓治疗在血栓形成发生发展病程中，新鲜血栓通常在形成2～3天后开始机化，至10～12天完成机化。对于动静脉内瘘血栓形成后24h以内(尤其12h以内)的患者，可行局部药物溶栓治疗。有局部直接溶栓法及导管溶栓法。导管溶栓法溶栓因导管侧孔增加了药物与血栓之间的接触面积，局部维持较高的药物浓度，可提高溶栓效果，减少所需溶栓药物的剂量、溶栓时间及出血等并发