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小肠梗阻的治疗

大部分小肠梗阻（BOS）可归因于术后粘连。术后粘连性疾病的患者很可能患有亚临床BOS，

通常可自行好转，无需住院治疗。尽管腹腔镜手术的应用越来越多，并且假定腹腔镜手术相

关的粘连疾病减少，但没有明确的证据证明继发于粘连的SBO率同时降低。

临床表现

在急诊科科患者出现胃胀、恶心和呕吐这些症状，连同腹部手术的病史、已知疝气、既往小

肠梗阻或恶性肿瘤，应进一步怀疑BOS。必须评估症状的性质、频率和持续时间，并确定其

他症状，例如发热、寒战、腹泻、便秘或顽固性便秘。这些症状的评估可帮助区分保守治疗

的患者（恶心、胀气、模糊疼痛）和应直接进入手术室（或发热、顽固性便秘）的患者。

检查疑似肠梗阻的患者时，通过检查发现腹胀是梗阻的标志，尤其是在腹部可见手术疤痕的

情况下。从传统上讲，听诊应该显示出高调的肠鸣音，但听诊也可能显示一个静音腹部。

病因

对于无手术史的患者，疝是小肠梗阻最常见的原因。表现可能是完全阻塞到部分阻塞，但临

床医生通常应警惕绞窄或嵌顿的迹象。特别是Richter疝“”，只有一部分肠壁位于疝缺损内，

必须考虑肠壁嵌顿和缺血，仅有部分梗阻。值得注意的是，粘附性疾病可能继发于腹膜炎、

憩室炎、放射性肠炎或甚至盆腔炎性疾病。胆石性肠梗阻是另一种小肠梗阻的原因，是一种

错觉。其实不是肠梗阻，而是通过胆汁-肠瘘侵蚀胆结石导致的回盲瓣的近端或近端真正的机

械性梗阻。通常在成像上确认胆道内存在空气，需要修复胆道瘘，最好立即手术治疗

诊断和检查

经过全面的病史和体格检查后，实验室检查值有助于识别哪些患者需要紧急手术治疗。对于

窒息、肠道损伤或穿孔，复苏后持续性白细胞增多令人担心。呕吐延长可引起低钾血症、低

氯性代谢性碱中毒，而肠缺血可引起乳酸酸中毒。对于病情稳定的患者，平片是主要评价的

适当选择。体征包括小于3cm直径的小肠膨胀、减压远端袢、缺乏结肠中的空气和直立薄膜

上的空气液面。患者还可能有胃胀和液体水平。腹部的无气体“”提示所有肠袢均充满液体，

符合肠梗阻。拍摄胸部X光片或高位KUB以寻找指向穿孔的游离气体。

为了评价肠壁的灌注，推荐静脉注射造影剂。口服造影剂有时可改善肠袢的可视化；但是，

通常耐受性不佳。CT扫描是排除肠损害的可靠检测方法。尽管轴向视图是CT解释的历史

标准，但我们发现冠状图像更加适用于诊断小肠梗阻。冠状平面能够同时识别腹部整体与胃、

结肠和小肠之间的关系，CT扫描的局限性包括对部分梗阻的定位不佳，因为肠膨胀程度较

小。

治疗

非手术治疗

尽可能采用保守治疗，以避免操作风险。但是，为了在术后安全管理小肠梗阻，患者必须保

持血液动力学稳定，必须通过初始复苏解决酸中毒和白细胞增多，并且不应出现穿孔的体征。

治疗的主要作用是鼻饲减压和支持性护理。鼻胃减压术最好使用Salem贮槽管，用空气和

水冲洗，以保持最佳通畅性。根据需要，使用乳酸林格氏液进行液体复苏，并根据需要更换

电解质。通过测量尿量来监测复苏十分重要，这经常需要膀胱导管插入术。

历史上，认为每日平板腹部X线检查必须遵循进展性肠梗阻的进展。这不是必需的。通过体

检、减少疼痛和排气的次数来决定患者是否有更多的改善，而不是每日图像的结果，如果患

者在保守治疗48-72小时试验后没有进展，建议进行随访成像。

保守治疗对于早期出现低级别恶心和可管理疼痛的患者而言是合理的。疑似疝气或肿瘤为梗

阻性的患者不应接受保守治疗。如果患者确实是手术候选人，临床医生还必须考虑患者的手

术和平衡的个体风险因素，以权衡保守治疗的风险。如果患者在减压和支持治疗72小时后未

出现好转，大多数情况下保守治疗失败。

手术治疗

如前所述，腹膜炎或绞窄的患者需要紧急手术治疗。此外，不可复位的疝患者和近期手术后

6周内再次入院的患者可能需要手术干预。中线入路通常适用于进入腹部，注意避免损伤可

能与既往手术腹壁连在一起的潜在肠道。粘连松解术适用于实现肠道的安全可视化，但不需

要完全松解所有粘连，以实现肠梗阻的解决，并可能对其他健康的肠道造成不必要的损伤。

一旦定位和纠正阻塞源，必须特别注意回盲瓣的远端，以确保不存在下游阻塞部位。手术时

应当修补有阻塞来源的疝。在涉及肠道内容物溢出的病例中，优选使用生物补片进行疝修补；

但是，如果未发生污染且无需进行肠道切除术或修复，则合成补片适当。应评价肠道是否存

在任何损伤，包括进入腹腔或粘连松解术可能发生的医源性损伤。如果存在损伤，则采用间

断Lembert技术采用蚕