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*产后出血的护理妇幼保健院一、定义*胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血,是引起孕产妇死亡的首要原因。产后出血是分娩期的重要的并发症,也是导致孕妇死亡的重要原因。产后出血可发生在胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时、产后2小时至24小时三个时期,多发生在前两期。二、病因及诊断要点*(一)宫缩乏力:1.临床表现1)胎盘娩出后阴道出血阵发性增多,子宫轮廓不清、软,按压宫底有大量血块排出;2)有时阴道出血不多,但血块大量积存于宫腔内,当产妇出现休克时已为时过晚。2.影响子宫收缩的因素。1)双胎、羊水过多、巨大儿。2)产程延长、滞产致孕妇衰竭。3)产程中过多使用镇静剂、麻醉剂。4)全身急慢性疾病。5)严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中。6)子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤。7)膀胱过度充盈。病因及诊断要点胎盘因素*胎盘部分粘连:胎盘部分已剥离,部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇。胎盘滞留:胎儿娩出后30分钟,已剥离的胎盘尚未娩出者(宫缩乏力、膀胱过度充盈)。胎盘剥离不全:由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带。胎盘嵌顿:宫腔操作或宫缩剂使用不当,子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩,剥离的胎盘不能娩出。胎盘残留:胎盘娩出后多量流血,持续不止,检查胎盘有残缺,或副胎盘残留宫腔而致出血。胎盘部分植入:胎盘部分植入,另部分已与宫壁分离引起大出血。病因及诊断要点*软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血,子宫收缩好,胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤,并有活动性出血。产程进展过快,胎儿过大,有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血。宫口未开全,过早使用腹压致裂伤。保护会阴不当或助产手术操作不当。会阴切开过早致切口流血过多,会阴切口过小裂伤而出血。子宫破裂未及时发现而逐渐休克。病因及诊断要点*(五)凝血功能障碍产后出血,血不凝固可以由孕妇的出血性疾病所所致,也可由产科原因引起的凝血功能障碍,如:胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、妊娠高血压综合征等。(四)剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外,尚有手术切口出血,麻醉等,产后出血危险性大。2.前置胎盘种植在子宫下段前壁,在此处切开子宫时易损伤胎盘。3.胎儿娩出后立即剥离胎盘。4.胎儿、胎盘娩出后,由于子宫下段菲薄,胎盘种植部位血管丰富,子宫缺乏有力的收缩。5.若羊水通过创面进人子宫血窦,发生急性DIC大出血。6.子宫切口损伤。7.切口位置过低或过高,切口弧度欠大。三、产后出血量测量方法*(一)常用的产后出血量测量方法:1.目测法:即肉眼估计法,凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法:浸湿两层敷料的面积来估算,如5×5cm2计血量2ml;10×10cm2计血量5ml;15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响,常常只做大概估计。3.容积法:使用弯盘、有刻度的积血器测量,较准确。4.称重法:出血量(ml)=(物品用后重量-物品用前重量)÷1.055.容积法+称重法出血量(ml)=容积法测量出血量+[(物品用后重量-物品用前重量)÷1.05](二)测量出血量的注意事项:1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期。2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚,出血量达200ml时,即应查找原因并积极处理。3.注意阴道出血的同时,注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量,纱布和敷料上吸附的血量。4.在阴道出血中,来势凶猛的出血固然危险,但小量持续不止的流血,即“细水长流”式出血的潜在危险更大。5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。四、预防措施*胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤,缝合止血。严密观察产程,应用产程图监测产程进展,及时发现引起产程延长的因素,及时转诊。正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后,子宫肌注射缩宫素20U,5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服或肛门给药。严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机,并注意止血。胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者,应查找原因及时处理。掌握胎盘剥离征象,胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带。四、预防措施*阴道助产常规检查软产道有无裂伤。胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性,可疑胎盘胎膜残留者,应及时清除。产后留产房观察产妇2小时、观察血
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