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多发性骨髓瘤一线治疗方案

法国南特大学中心医院血液科MoreauP等对多发性骨髓瘤（MM）

患者一线治疗方案的进展进行了综述，并于近期发表于BLOOD上。

MM占所有肿瘤发病的1%，约占血液系统肿瘤的3%。全世界每年

新发病例约有86000例，中位发病年龄约70岁。在出现临床症状或终

末器官损害前，由于肿瘤负荷持续增加，故一直认为意义未明的丙种球蛋

白病（MGUS）和冒烟型MM（SMM）是活动性MM的前期状态。

目前关于SMM的基本原则是「观察等待」策略，疾病进展到有症状

期才开始治疗。年龄是制定治疗方案的重要依据，治疗前根据患者的年龄、

体能状态及并发症初步评估是否适合大剂量药物治疗（HDT）及自体干细

胞移植（ASCT）。

沙利度胺、硼替佐米和来那度胺的产生更改了多发性骨髓瘤治疗方案。

本文重点讲述老年患者、不适于大剂量化疗及不符合异基因造血干细胞移

植（ASCT）标准患者的一线治疗方案。年轻患者符合ASCT应早期移植。

年轻患者一线治疗方案：移植患者同时应用新药

上世纪90年代，新诊断的MM（NDMM）年轻患者（＜65岁）随

机对照研究和病例对照研究结果表明，强化方案联合ASCT的生存率较常

规化疗高，使这一联合方案成为标准治疗方法。过去十年中，已将沙利度

胺、硼替佐米和来那度胺应用于ASCT前期和后期的治疗中。

ASCT前诱导治疗

诱导治疗中包含新药可提高效应：长春新碱-多柔比星-地塞米松

（VAD）诱导化疗，非常好的部分缓解（VGPR）为15%，而在硼替佐米-

地塞米松基础上联用VAD的VGPR达70%，这一联合方案优于早期

ASCT前应用马法兰（200mg/m2）预处理方案。

硼替佐米-地塞米松加用另一药物（如：沙利度胺-VTD，多柔比星

-PAD，来那度胺-RVD或环磷酰胺-VCD）缓解率高于单一应用硼替佐米-

地塞米松。三项前瞻性试验结果表明VTD方案优于TD（沙利度胺-地

塞米松）或硼替佐米-地塞米松。

虽然尚无3期临床试验比较这些化疗方案的疗效，但最近的

EVOLUTION研究表明RVD与VCD方案疗效相似。根据缓解率、缓解深

度和PFS等指标，2014年将包含硼替佐米和地塞米松在内的三药联合作

为移植前ASCT的标准治疗方案，患者在造血干细胞移植前需接受3-6个

疗程的诱导治疗。

移植前预处理方案

目前，ASCT前的预处理方案标准是马法兰200mg/m2(mel200）。现

已有几项研究尝试着完善这一方案，如大剂量马法兰联合硼替佐米、苯达

莫司汀或是白消安。mel200与这些方案疗效比较的三期临床试验正在进

行中。

连续性ASCT

新药问世前，MM患者第一次HDT后ASCT很少达到VGPR，常需

要连续ASCT。必威体育精装版的数据显示高危组患者应以新药为基础的诱导治疗可

达到较好的预后，这需要前瞻性随机对照研究进一步证实。

ASCT后巩固治疗

HDT及ASCT后短期巩固治疗的目的是加深缓解深度，巩固治疗应该

是在一定期限内，给予高效联合的最小毒性药物。以新药为基础的巩固治

疗第2和3阶段研究的初步结果显示，该方案能够达深度分子学或流式

细胞学定义的完全缓解，伴微小存留病灶（MRD）阴性的一些患者可长期

及无病生存，同时也提高了PFS。

大量的试验正在研究该巩固方案对OS的影响，以及最佳的巩固治疗

方案。

新药在ASCT后维持治疗的价值

维持治疗需低毒性药物长期治疗，目标是延长缓解时间、PFS及OS。

沙利度胺是第一个接受考验的新药。已公布的6项随机试验结果均证实

沙利度胺可显著改善缓解率及PFS，但其中仅有3项结果提示可改善OS。

沙利度胺停药的主要原因是药物累积所致外周神经病。另外，有一项

研究结果表明，沙利度胺长期维持治疗并不能改善患者生活质量，导致这

一结果的可能原因是不利细胞遗传学患者长期应用沙利度胺，出现肿瘤克

隆性耐药导致药物治疗失败。

目前，来那度胺认为是维持治疗的最优选择对象。两项已