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口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例

一、现病史

1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼

功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、

呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；

有无颅脑和颈部多发伤。

3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、

出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸

道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功

能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父

母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查

1．颌面部检查

（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无

疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深

层组织关系）。

（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有

无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其

部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，

有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。头颈部淋巴结

（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿

大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无

粘连，有无压痛及波动感。

2．口腔检查

（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有

无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出

物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；

有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关

系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

（3）固有口腔

腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活

动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。舌：观察

舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏

斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块

（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感

觉有无异常。

口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处

有无红肿。溢脓，初诊有无导管结石。

3．颞颌关节检查

关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合

有无障碍、疼痛和弹响，两侧保状突运动是否对称，咬合关系是否正

常。

4．涎腺检查

主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块（大小、

形状、硬度、活动性），导管口有无红肿，有无导管结石、导管溢脓。

入院病历

姓名王成伟

性别男

年龄25岁

籍贯上海市

民族汉

工作单位职别上海大都机器厂车工

住址上海市成都北路998号

入院日期．1991—11—25

病史采取日期1991—11—25—

病史记录日期1991—11—25

病情陈述者本人．

主诉

右下颌无痛性肿大8月余。

现病史

19xx年4月他人无意中发现患者右地下颌部肿大。此后逐渐增大，

无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月

因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右

下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。

查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大

处质硬。无压痛，肤色正常，结合外院摄片所见，抉诊为“右下颌骨

体部造釉细胞瘤”，待床入院。过去史

平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”

便脓血，服黄连素亚周即愈。无其他急性传染病史，无皮肤病史。幼