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经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式

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来源：《青春期健康·下半月》2020年第06期

????????腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因之一。椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。椎间盘承受躯干及上肢的重量，且仅有少量血液供应，易发生劳损及退变。髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥，产生严重症状。LDH多发于20～40岁青壮年，男性较女性多见，青少年可偶发，老年人病情较为复杂。近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势，LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者，通常需要进行手术治疗。治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。

????????开放手术治疗LDH疗效明确，但手术会剥离椎旁肌肉组织，切除椎板及部分关节，破坏脊柱后柱，增加术中出血量、手术用时及预后时间。微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织，副损伤小，有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。与传统开放手术相比，腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。

????????经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路（ITEA）、经髂骨入路等。随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进，经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。

????????目前最常使用的经皮椎间孔镜技术（PELD）包括经皮椎间孔镜系统（YESS）和脊柱内镜系统（TESSYS），两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。1999年，美国医生AnthonyYeung以椎间孔安全三角区为基础，研制出YESS，经椎间盘后外侧“安全三角”入路，将工作套管直接置于椎间盘内，在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除，起到减压作用，并报道了307例由YESS治疗的患者，术后患者手术满意度为89.2%，手术并发症出现率为3.5%。此外，YESS适应症局限，无法根治已进入椎管的髓核。

????????YESS手术步骤：1.平卧位，由腰椎棘突确定一条纵线；由病变椎间盘水平确定一条横线，且此横线应与棘突中线垂直；由突出的椎间盘确定一条间盘侧位线；由间盘侧位线和经椎间盘横线的交点、棘突旁8cm～14cm處确定进针点；2.在穿刺点处，用利多卡因局部麻醉，将穿刺针推进至安全三角区纤维环内。通过穿刺针插入导针，安放工作套管，建立工作通道；3.经安全三角进入椎管，首先所见是椎间盘内组织，因此YESS手术应由内向外处理髓核。在内镜监视下，摘除椎间盘突出组织，用生理盐水持续灌洗消炎，用双极射频修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除软组织疼痛。YESS手术可以减压到后纵韧带前部。

????????YESS技术优点有：1.穿刺方法与既往的经皮穿刺技术等类似，操作相对比较容易，损伤神经根及硬膜囊风险小；2.操作简单，术中照射次数少，技术安全性更为突出。缺点则是适应症较窄。YESS技术的穿刺针定位位于椎间盘的中后1/3，其工作通道很难进入椎管内。以下病例难以治疗：脱出型椎间盘突出及游离型椎间盘突出；突出的椎间盘位于L5/S1且髂嵴较高、椎间孔较窄的患者。难于直视下对神经根进行直接松解减压，仅为间接解除神经根的压迫。纤维环上痛觉神经纤维丰富，同时穿刺针或套管穿过纤维环时较困难，通常需要锤击，因此YESS常致患者腰痛难忍。

????????TESSYS手术步骤：1.取平卧位，标记沿棘突的正中线。标记髂嵴，确定髂嵴最高点及椎间盘中心，根据两者连线的方向和角度进针。该线经下位椎体后缘或上关节突尖部，在皮肤表面与经髂嵴和椎间盘上缘的水平线相交，交点即为进针点；2.用18G穿刺针，与水平面成15°～20°外倾角，面向患侧椎间孔穿刺进针，将穿刺针推至下位椎体的上关节突上缘。将22G穿刺针通过18G穿刺针内腔插入椎间盘。去除22G穿刺针，经18G穿刺针插入导丝，以导丝为中心做7mm～8mm皮肤切口，沿导丝置入软组织扩张导管，用环钻去除部分上关节突骨质，在X线透视下建立工作通道，通过工作通道置入椎间孔镜；3.咬除变性的椎间盘组织，检查并松懈神经根，用双极射频辅助止血，行椎间盘消融减压和纤维环热凝皱缩成形。充分摘除突出髓核后，可见被顶向背侧的神经根和硬膜囊逐渐“回落”至视野内，神经根随呼吸活动，患者症状明显缓解。

????????TESSYS技术的优点有：1.适应症广泛。TESSYS技术适度扩大椎间孔工作通道，工作套管经椎间孔进入椎管内硬膜外腔，在由外到内的直视下摘除突出的髓核组织。理论上讲，内镜可以到达患侧椎管内及椎间盘的任何位置。因此，TESSYS技术适应证主要