医疗质量管理实施方案和措施.pdf

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医疗质量管理方案及措施

第一章总则

第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求,贯

彻我院彻我院患者第一、质量第一患者第一、质量第一的服务宗旨,通过科学的质量管理,提高

医院的服务质量,实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序,确

保医疗质量、医疗安全及后勤供给,减少服务缺陷,减少医疗纠纷,杜绝

医疗事故的发生,防范医疗风险,提高医务人员的抗风险能力,促进医

院医疗技术水平、管理水平不断提高。

第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理,建立任务

明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质

量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效

率。通过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平,

医院总体水平达到市内先进水平。

第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管

理工作的综合反映,医院六要素〔人、财、物、设备、任务、信息发

挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成部分。

第四条医院以医疗工作为中心,医院质量管理的核心是医疗质

量管理,提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。

第五条质量管理是做好各项工作的重要保证,必须人人都接受

质量管理教育,人人均参与质量管理,以优异质量为人民服务。

第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务

第六条成立院科两级质量管理组织网络,医院设立医疗质量管

理委员会,由院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室

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主任组成；负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目

标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作

规程、流程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,负责制定、修改质量管理

奖惩办法,落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士

长、质控医、护、技、药师等人组成,负责贯彻执行医疗卫生法律、

法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章,对科室的医疗质量全面

管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本,对各种质量指

标做好登记、收集、统计,定期分析评价、考核上报。

第七条健全三级质量监督考核体系,医疗质量管理委员会下成

立医院医疗质量检查小组,定期进行医疗质量全面监督、考核工作；

医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作,管理本

部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、

护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室

医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

第八条考核内容：

一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护

理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉

检查、考核、评价,提出改进意见及措施。

二、各职能部门定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法

律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况,上级医师查房指导

能力,住住院医师院医师三三基基能能力和力和三三严严作风；负责监督本部门管理范围内

的工作完成情况及存在问题,并进行通报、提出合理化建议；接待患

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者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、

处理。

三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检

查,突击性检查及夜查房,督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。

四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术

操作常规的执行情况,对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照

第五章的质量标准开展经常性质量检查,分析本科室的质量管理问题,

将上述工作情况上报各职能部门。

第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制：

一、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定医疗质