心力衰竭基本知识及现代观念.pptVIP

目前常用洋地黄类强心药西地兰：静滴，5-30分钟起效，1-2小时达浓度高峰，3-6天后作用完全消失。一般不长期使用地高辛：口服，1-2小时起效，3-6小时达浓度高峰，4-7天后作用完全消失。维持量毫克/日洋地黄类共性：增强心肌收缩力，减慢心率及传导以常用强心药地高辛为例脂溶性、小肠吸收（吸收率50%-70%，不稳定）、大肠正常菌群使它分解失活，肝内降解，肾排泄“治疗窗”小，血药浓度轻微变化即可导致疗效不足或中毒许多因素可影响血药浓度与几十类药可能发生相互作用洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系病例5男性77岁,持续性心房颤动,长期服用洋地黄维持量.一般情况平稳,洋地黄血浓度1.5毫微克/毫升.因上呼吸道感染,医生给予四环素500毫克×2/日.三天后,心悸,心电图示结性心律,洋地黄血浓度2.97毫微克/毫升.急诊收入CCU为什么？病例6女性64岁,风湿性心脏瓣膜病患者,长期服用洋地黄维持量,维持良好.夏天,因急性肠炎腹泻6次,随即发生心律失常.急查血钾3.2毫当量/升.输液,补钾镁,4小时后心律恢复正常.为什么？治疗概念的转变着眼点

从传统的改善血流动力学，减轻症状——“强心、利尿、扩血管”

到改善预后，降低总死亡率——针对过度激活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统），进行“修复”药物

强心甙地位?

利尿剂、转化酶抑制剂、β-阻滞剂地位?心力衰竭“构成比”的变化风湿性心瓣膜病和梅毒性心脏病曾经是导致心衰的主要病因风心病现今已明显减少，梅心病在我国曾一度被消灭（但在今后不长的时期，应警惕其死灰复燃）随着老龄人口比率的上升，与衰老相关的老年退行性心脏病变患者增多高血压从20世纪60年代的3000万上升至1亿6千万心肌梗死患病率增高和急性期死亡率下降，患者存活时间延长，心梗晚期所致心力衰竭发生率增多冠心病风心病肺心病梅心病20世纪50-70年代心脏病构成比的变化50%40%30%20%10%心衰患者年龄的变化病因不同处理重点不同随着病因构成的改变

患者年龄高龄化国外统计

40岁人群中患病率1%

其后每10岁增加1倍

70岁人群中患病率10%老年人常有多种病，应兼顾

如：糖尿病、肾脏病、呼吸病……老年患者的特点老年期人体的解剖学和生理学改变：解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩生理学的改变：许多生理功能都呈线性下降趋势。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：不同年龄老人主要功能减退情况60岁100岁基础代谢-8%-20%心输出量（安静时）-20%-45%肾血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%体液总量-10%-25%老年人易出现用药中毒的原因:从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药物也可致中毒老年人药代动力学特征表现：吸收：结果不一消化器官萎缩/血流量减少?吸收缓慢/减少？胃肠蠕动减弱/药物停留延长?吸收总量增加？分布：大多分布容量?，浓度?肌肉量减少/脂肪量增加?药物体内分布改变代谢：缓慢肝血流量?/肝实质细胞?/酶活性??血药浓度下降缓慢，药效增高，易因过量中毒排泄：减慢肾脏血流量?/功能减退?药物清除减慢老年人易受害:?存在多种疾病，平日使用药物种类偏多?一些从表面上看尚好的器官，也因衰老而存在萎缩和功能减低（或边缘状态）。当某一器官病变加重时，就可能引起其他器官功能出现问题，导致病情复杂化?自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生忽视。而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别1，洋地黄类的适应范围缩小不少专家曾经认为，在无禁忌证的条件下，它“适用于治疗和预防各种原因所致心力衰竭”基于认为心衰主要是心肌收缩功能减退所致，具有正性肌力作用的洋地黄类强心甙（及利尿剂）是以往治疗中最常用药由于洋地黄类药物能增强心肌收缩力，对心瓣膜病（特别是瓣膜关闭不全）及房、室中隔缺损等先天性心脏病确有改善循环功能的作用但已认识到，对瓣膜狭窄性病变以及肥厚型心肌