采购项目背景与技术要求.pdfVIP

一、采购工程技术要求

1.1.工程背景：佛山全市的社会保险机构在2008年普通门诊实现了垂直管理,

但普通门诊业务运作所依赖的信息系统依然是各区分立运作,各区的业务

信息缺乏互联互通,给全市的社会保险业务的运作、统一管理带来很大的困

难,也在很大程度上削弱了实现市级统筹所带来的政策意义和社会效益。根

据《国务院关于开展城镇居民根本医疗保险试点的指导思想》（国发

[2007]20]号）和省府办公厅《转发省劳动保障厅财务厅关于建立城镇居民

根本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办[2007]75号）精神,在建立居

民医疗保险（住院）制度的基础上,为进一步完善佛山市医疗保险体系,结

合佛山市实际情况拟建造实用、先进的社会保险信息业务系统,以提高佛山

市社会保险工作的管理手段和效劳水平,响应“小病进社区门诊、大病入医

院治疗〞的就医方式,更好地为广阔参保单位、参保个人效劳,更好地为佛

山市的改革和经济建设效劳。

根据社会保险事业面临的形势和开展的需要,现提出了佛山市普通门诊

医疗保险信息系统的建设工程。

1.2.工程建设目标：

1.实现对普通门诊经办业务全过程的管理。利用信息技术,整合和优化业务处

理模式,实现普通门诊业务管理和其他各项待遇支付的各个业务环节的计算

机处理和标准化管理,实现本地业务处理过程的电子化、自动化。

2.为医疗保险的社会化效劳提供技术支持。充分利用现代信息技术,以满足医

疗保险效劳对象的实际需要为宗旨,提供多形式、全方位的信息查询和政策

咨询,构筑起一整套方便实用、技术可靠、多层次、多形式的社会化效劳体

系。

3.建立科学的宏观管理体系。通过对资源数据库的网络扫描重构医疗保险信息

1/12

采集体系,及时准确地掌握医疗保险参保和待遇享受人员状况、医疗保险基金

收支状况,为科学制订和调整社会保险政策提供决策支持。

4.为市社会保险上级部门（省社保局）和业务相关部门（包括定点医院、财政、

银行、邮政、电信部门等）信息系统提供接口的条件。

1.3.现有系统基础：佛山市劳动与社会保障局已成功运行医保结算管理信息系

统。2007年7月启动建设,佛山市市直、禅城区医保结算系统于2009年7

月1日正式上线运行。佛山医保结算管理信息子系统的建设范围包括职工

医疗（含个人帐户、公务员补助、大额补助）、工伤生育保险、离休干部保

险等各险种待遇管理,以及与两定机构、银行、邮局、各参保单位之间的系

统接口。经过几年的实际运行及现场压力测试对系统扩充能力的检验,总体

上讲,在目前的业务环境下,佛山医保结算系统在各方面运行根本平稳。

1.4.工程建设内容：

1.业务说明

参加本市城镇职工根本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险及外来从业人

员根本医疗保险的人员,根据政策要求,享受根本医疗保险普通门诊医疗费用统

筹。普通门诊是指门诊特定工程及指定慢性病门诊以外的门、急诊就医,参加本

市根本医疗保险的人员在享受本市根本医疗保险统筹待遇期间,同时享受普通门

诊统筹待遇；停止享受本市根本医疗保险统筹待遇的,同时停止享受普通门诊统

筹待遇。

2.业务覆盖范围

基层卫生效劳机构及二、三级医院：门诊结算、门诊转诊、卫生效劳机构月

交接、综合查询、职保门诊批量选点。

社保局：卫生效劳机构月交接,门诊费用预拨付,综合查询,门诊年终清算。

1.5.软件业务需求：

1.5.1.改造内容

普通门诊人群包括城镇职工、城镇居民,在实现方式上,需要改造佛山市现

有城镇职工、居民医疗系统,改造的内容包括以下几个方面：

1.改造零星报销模块增加普通门诊报销处理

2/12

普通门诊报销业务未在医院直接记帐的,参保人可持相关单据到医保中心办

理报销,需对医保系统中的零星报销功能进行调整,增加对普通门诊报销业务的

处理。

2.改造与医院接口增加实时门诊费用结算

由于普通门诊业务需在佛山市各医院进行实施,目前各区、各医院的接口模

式不一致,需对现有与医院接口进行改造,提供门诊费用结算信息供医院写入医